Terapia dispozitivului de asistență ventriculară stângă pentru terapia de destinație: chirurgia mai puțin invazivă este o alternativă sigură? / Revista Espa Oximola de cardiolog oxima

introducere

terapiile conservatoare moderne pentru insuficiența cardiacă au rezultate îmbunătățite la pacienții adulți.1 În ciuda progreselor medicale în tratarea acestei afecțiuni, boala în sine rămâne o afecțiune progresivă. Proiecțiile estimează că până în 2020 numărul pacienților care mor din cauza bolilor cardiovasculare va crește la peste 7 milioane în întreaga lume.2,3 transplantul Cardiac ca opțiune terapeutică este puternic restricționat de lipsa de organe donatoare și, prin urmare, este limitat în principal la pacienții cu vârsta sub 60 de ani.4,5 în perioadele de schimbări demografice, reflectate în îmbătrânirea populației, există o nevoie urgentă de terapii alternative și eficiente pentru tratarea insuficienței cardiace în stadiul final la pacienții vârstnici.6 astfel, dispozitivele de asistență ventriculară stângă (LVAD) sunt acum aplicate pe scară largă ca terapie de destinație (DT).7-13 cu toate acestea, pacienții cu DT prezintă un risc perioperator crescut cu mortalitate ridicată.8 în articolul lor seminal, Slaughter și colab.14 a arătat că tratamentul cu LVAD cu flux continuu a îmbunătățit supraviețuirea pacienților cu DT cu până la 58% după 2 ani de la administrarea pompei. În acest studiu, toți pacienții au fost supuși tehnicii chirurgicale standard, care este printr-o sternotomie completă. La acea vreme, această abordare chirurgicală era obligatorie din cauza dimensiunii crescute a pompei și a lipsei alternativelor chirurgicale. De remarcat, o sternotomie completă implică traume operative majore cu riscuri mai mari de insuficiență respiratorie postoperatorie, ședere intraspitalicească mai lungă și sângerare perioperatorie.15-17 în chirurgia LVAD, este deosebit de important să se evite sângerarea, deoarece terapia în sine implică modificări ale hemostazei, cum ar fi sindromul von Willebrand dobândit, care crește și riscul de sângerare perioperatorie.18 conform unei analize a literaturii de specialitate, incidența sângerărilor care necesită intervenție chirurgicală și suport inotropic extins variază de la 30% la 40% la pacienții DT supuși sternotomiei complete.14,19-21 mai mult, o sternotomie completă implică o deschidere completă a pericardului, care abrogă limitările naturale ale ventriculului drept, contribuind astfel la pericolul insuficienței cardiace drepte postoperatorii odată cu începerea LVAD.22

o caracteristică cheie a celor mai noi LVADs este dimensiunea lor remarcabil de redusă a pompei.23,24 acest lucru a facilitat dezvoltarea tehnicilor de Chirurgie mai puțin invazivă (LIS) pentru implantarea, explantarea și schimbul dispozitivelor de asistență ventriculară.25-28 noua eră a implantării LIS-LVAD este de așteptat să îmbunătățească rezultatele terapiei prin reducerea unor complicații operative importante precum sângerarea sau insuficiența ventriculului drept.29,30

acest studiu raportează primele rezultate pe termen lung ale pacienților cu TD cu insuficiență cardiacă în stadiu final supuși unei tehnici minim invazive pentru implantarea pompei cu flux continuu.

metode

în 2011, grupul nostru a dezvoltat o tehnică de implantare LVAD minimizată.22 între 2011 și 2013, am efectuat un studiu prospectiv pe 46 de pacienți consecutivi cu vârsta peste 60 de ani, care au necesitat o intervenție chirurgicală LVAD ca DT, deoarece nu erau eligibili pentru transplantul cardiac. Toți pacienții au fost operați de aceeași echipă chirurgicală care a decis ce tehnică să utilizeze pentru implantare. Datele a 20 de pacienți care au primit implantare LIS-LVAD (HVAD, HeartWare Inc, Miami Lakes, Statele Unite) au fost comparate cu cele ale unui grup de control de 26 de pacienți care au suferit sternotomie convențională. Criteriile de indicație clinică pentru implantarea LVAD au fost următoarele: funcția cardiacă afectată semnificativ (fracția de ejecție a ventriculului stâng 2

refractară la terapia medicală, inclusiv dependența de inotrop. Toți pacienții cu intervenții chirurgicale cardiace anterioare și / sau intervenții chirurgicale cardiace concomitente au fost excluși din studiu. Suportul inotropic extins a fost definit ca terapie inotropică timp de 14 zile după implantarea LVAD. Insuficiența respiratorie a fost definită ca insuficiență pulmonară care necesită intubare și ventilație pentru o perioadă de 96 de ore sau mai mult în orice moment în timpul șederii postoperatorii datorită saturației oxigenului din sânge

procedura LIS implică 2 etape: în primul rând, pompa LVAD este introdusă printr-o toracotomie anterolaterală (al cincilea sau al șaselea spațiu intercostal). În al doilea rând, echipa chirurgicală efectuează o hemisternotomie superioară în formă de J în cel de-al treilea spațiu intercostal pentru a anastomoza grefa de ieșire LVAD de la capăt la partea aortei ascendente.22 În cele din urmă, toți pacienții au primit același sistem LVAD (HVAD, HeartWare) și au fost implantați folosind bypass cardiopulmonar. Implantarea a fost urmată de o urmărire de 2 ani, timp în care pacienții au vizitat clinica de ambulatoriu de 4 ori pe an.

ancheta respectă principiile prezentate în Declarația de la Helsinki. Toți pacienții și-au dat consimțământul în scris și în cunoștință de cauză, iar studiul a fost aprobat de Consiliul Local de evaluare instituțională. Asistența medicală postoperatorie a fost menținută conform practicii obișnuite.

analiză statistică

analiza statistică a fost efectuată utilizând SPSS 20.0 (IBM SPSS Statistisics, IBM Corp, Armonyk New York, Statele Unite). Am folosit testul t nepereche, testul Fisher exact, testul Pearson chi-square și estimarea de supraviețuire Kaplan-Meier pentru analiza statistică. Curbele de supraviețuire au fost comparate folosind testul log-rank. Diferențele au fost considerate semnificative la P

rezultate

caracteristicile inițiale sunt rezumate în tabelul 1 și au fost similare la ambele grupuri de pacienți. A existat o predominanță a bărbaților cu fracții medii de ejecție preoperatorie măsurate prin ecocardiografie transtoracică de 20,2% (convențional) și 18,5% (LIS). Cateterul cardiac drept a prezentat indici cardiaci medii de 1,9 L/min/m2 (convențional) și 1,6 L/min/m2 (LIS) cu rezistențe vasculare pulmonare medii de 336,0 dyn*s*cm−5 (LIS) și, respectiv, 290,4 dyn*s*cm−5 (convențional). Presiunea medie în pană capilară pulmonară a variat de la 29,4 mmHg (LIS) la 27,0 mmHg (convențional). Suportul de oxigenare a membranei extracorporale preoperatorii (ECMO) a fost efectuat la 3 pacienți din grupul convențional și la 1 din grupul LIS. Curbele de supraviețuire pentru ambele grupuri sunt prezentate în figura. Supraviețuirea în spital a fost de 85,0% (LIS) și 76,9% (convențional) (P = .71). Supraviețuirea la 2 ani a fost de 85,0% pentru pacienții cu LIS și de 69,2% pentru pacienții convenționali (P = .302). Curbele de supraviețuire au fost comparate folosind testul Mantel-Cox și au arătat P = .242. Cauzele decesului în grupul convențional au fost sângerarea intracraniană (25,0%), sepsisul (25,0%), insuficiența multiorganică (25,0%), insuficiența cardiacă dreaptă (12,5%) și sângerarea legată de intervenția chirurgicală (12,5%). În grupul LIS, moartea a fost declanșată de insuficiență cardiacă dreaptă (33,3%), sepsis (33,3%) și insuficiență multiorganică (33,3%). O prezentare generală a tuturor evenimentelor adverse este prezentată în tabelul 2 și Tabelul 3. A existat o incidență mai mică a suportului inotrop prelungit în grupul LIS (5%) comparativ cu 34,6% la pacienții din grupul convențional (P = .028). Numărul total de internări în unitatea de terapie intensivă a fost de 15,2 int 17.1 zi la pacienții tratați convențional și 12,1 12,1 zile la grupul LIS (P = .513). Numărul total de nonsuprivori din unitatea de terapie intensivă a fost de 19,2% în grupul convențional și de 15,0% în grupul LIS (% s-a referit la numărul total de nonsuprivori din fiecare grup). În grupul convențional, toți cei 3 pacienți cu tratament ECMO anterior au suferit circulație extracorporeală postoperatorie. În grupul LIS, au existat 2 pacienți cu ECMO postoperator; 1 dintre aceștia au primit ECMO înainte de implantarea LVAD. Timpul de tratament postoperator ECMO a fost mai lung în lotul convențional: 10.0 5.9 zile față de 5,0 x 5,7 zile la pacienții cu LIS (P = .381). În grupul LIS, niciunul dintre pacienți nu a necesitat reoperarea din cauza sângerării postoperatorii, spre deosebire de sângerarea care necesită intervenție chirurgicală la 26, 9% din grupul convențional (P )

. Infecțiile legate de dispozitivul de asistență ventriculară stângă au fost documentate la 4% (convențional) și 0% (LIS) din toți pacienții (P > .99). În grupul convențional a existat doar 1 pacient care a necesitat schimbul de pompe din cauza formării trombilor.

Tabelul 1.

Baseline Characteristics

Conventional (n = 26) LIS (n = 20) P
Age at implant, y 65.2 ± 4.5 66.9 ± 4.5 .22
Type of cardiomyopathy .44
DCM 10 (38.5) 8 (40.0)
ICM 14 (53.8) 12 (60.0)
Others 2 (7.7) 0 (0.0)
NYHA IV 21 (80.8) 16 (80.0) > .99
INTERMACS I 5 (19.2) 4 (20.0) .95
INTERMACS II 3 (11.5) 2 (10.0) 1.00
INTERMACS III 9 (34.6) 8 (40.0) .70
INTERMACS IV 9 (34.6) 6 (30.0) .74
sex masculin 21 (80.8) 16 (80.0) > .99
IMC, kg / m2 25.9 ± 4.0 26.8 ± 5.2 .52
suprafața corporală, m2 2.0 ± 0.1 1.9 ± 0.1 .38
sodiu seric, mmol / L 138.3 ± 4.8 137.2 ± 4.5 .43
creatinină serică, mg / dL 123.9 ± 71.9 126.9 ± 60.5 .88
ecocardiografie FEVS, % 20.2 ± 5.9 18.5 ± 6.6 .39
rezistența vasculară pulmonară, dyn * sec * cm−5 290.4 ± 151.6 336.0 ± 261.0 .56
indicele Cardiac, l / min / m2 1.9 ± 0.6 1.6 ± 0.5 .01
presiune pană capilară pulmonară, mmHg 27.0 ± 7.0 29.4 ± 1.6 .65
presiunea venoasă centrală, mmHg 10.2 ± 7.5 11.8 ± 6.3 .44
raport CVP / PCWP 0.37 ± 0.28 0.43 ± 0.21 .47
istoric de accident vascular cerebral, nr. 4 (8.7) 1 (5.0) .37
IABP 3 (11.5) 0 (0.0) .25
VA-ECMO 3 (11.5) 1 (5.0) .62

BMI, body mass index, CVP, central venous pressure; DCM, dilated cardiomyopathy; IABP, intra-aortic balloon pump, ICM, ischemic cardiomyopathy; LIS, less invasive surgery; LVEF, left ventricular ejection fraction; NYHA, New York Heart Association; PCWP, pulmonary capillary wedge pressure; VA-ECMO, venoarterial extracorporeal membrane oxygenation.

Values are expressed as mean ± standard deviation or No. (%).

Kaplan-Meier estimates of survival.
figura.

estimările Kaplan-Meier de supraviețuire.

(0.06 MB).

Tabelul 2.

evenimente Adverse după implantare (rezultatul în spital)

convențional (n = 26) LIS (n = 20) P
accident vascular cerebral
ischemică 0 (0.0) 0 (0.0) > .99
Hemorrhagic 2 (7.7) 0 (0.0) .498
Sepsis 5 (19.2) 1 (5.0) .212
Extended inotropic support 9 (34.6) 1 (5.0) .028
Postoperative VA-ECMO 3 (11.5) 2 (10.0) > .99
Respiratory failure 10 (38.4) 6 (30.0) .550
insuficiență renală 8 (30.8) 5 (25.0) .749
disfuncție hepatică 3 (11.5) 0 (0.0) .246
sângerare care necesită intervenție chirurgicală 7 (26.9) 0 (0.0) .014
moartea în spital 6 (23.1) 3 (15.0) .711

LIS, Chirurgie mai puțin invazivă; VA-ECMO, oxigenarea membranei extracorporale venoarteriale.

Tabelul 3.

evenimente Adverse după implantare (rezultate post-descărcare)

convențional (n = 20) LIS (n = 17) P
subgrupul nr. ( % ) nr. de evenimente / pacient, y nr. ( % ) nr. de evenimente / pacient, y
înlocuirea pompei 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
Stroke
Ischemic 0 (0.0) 0.00 1 (5.9) 0.030 .459
Hemorrhagic 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .990
Driveline-infections 2 (10.0) 0.053 1 (5.9) 0.030 > .99
Sepsis 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
tromboza LVAD 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
Rehospitalizare 10 (50.0) 0.667 6 (30.0) 0.428 .368
decese după externare 2 (10.0) 0.053 0 (0.0) 0.000 .489

LIS, Chirurgie mai puțin invazivă; LVAD, dispozitive de asistență ventriculară stângă.

pentru subcategoria „rehospitalizare”, ratele au fost calculate pe baza rehospitalizării legate de LVAD în termen de 12 luni de la externarea inițială a spitalului.

discuție

tehnicile chirurgicale mai puțin invazive au contribuit la reducerea traumei chirurgicale în chirurgia cardiacă. Mai mult, în chirurgia cardiacă generală, abordările LIS reduc ratele de complicații, cum ar fi sângerarea postoperatorie, durerea postoperatorie și insuficiența respiratorie.15 în terapia LVAD, LIS este destul de recentă, cu doar câteva rapoarte care descriu rezultatele timpurii.29-31 până în prezent, nu există dovezi că implantarea LIS-LVAD poate fi efectuată în siguranță la pacienții cu DT cu risc ridicat. Astfel, studiul de față a fost întreprins pentru a colecta datele relevante pentru estimarea riscului de intervenție chirurgicală LVAD la acești pacienți. Recent, grupul nostru a dezvoltat o tehnică de implantare LVAD mai puțin traumatică constând din 2 etape principale: hemisternotomie superioară în formă de J și toracotomie anterolaterală stângă.22 avantajul major al acestei abordări este că pericardul rămâne în principal închis, păstrând limitele naturale ale ventriculului drept. Acest lucru permite menținerea funcției cardiace drepte, prin evitarea supra-dilatării ventriculului drept în timpul debutului LVAD. Insuficiența ventriculului drept este gestionată în mod obișnuit de inotropice crescute în timpul fazei postoperatorii timpurii. Astfel, am inclus acest lucru în ancheta noastră. Datele noastre arată că a existat o incidență semnificativ mai mică a suportului inotropic prelungit în grupul minim invaziv. În plus, toți acești pacienți au fost compensați cu succes în cadrul acestui tratament. La acei pacienți (n = 4) care au avut decompensare cardiacă preoperatorie globală și au primit tratament ECMO înainte de implantare, nu a existat nicio diferență semnificativă statistic între cele 2 grupuri. Cu toate acestea, durata tratamentului ECMO a arătat o tendință de a fi mai scurtă în grupul LIS. Înțărcarea din circulația extracorporeală a fost, de asemenea, mai ușoară în grupul LIS; în plus, pacienții au fost hemodinamic mai stabili. Grupul LIS a beneficiat de un alt avantaj al tehnicii operative, și anume, niciunul dintre ei nu a trebuit să fie redeschis din cauza sângerării perioperatorii. Acest lucru poate fi explicat prin incizii considerabil reduse și traume chirurgicale mai puțin. În plus, tehnica LIS permite efectuarea unor pași chirurgicali importanți, cum ar fi suturile inelului de cusut de pe pompă, fără heparinizare completă. Pe lângă faptul că permite incizii mai mici, acest lucru a contribuit la scăderea pierderilor de sânge în grupul LIS. Analiza grupului de control a arătat că incidența intervenției chirurgicale legate de sângerare în grupul convențional de sternotomie a fost comparabilă cu cele descrise anterior.23

abordarea LIS a împiedicat, de asemenea, aderențele tisulare pentru o intervenție chirurgicală viitoare, deși acest factor poate avea o importanță secundară la pacienții cu DT. Astfel, operațiile de refacere pot deveni mai puțin riscante după o implantare LIS-LVAD.

deși analiza noastră nu a evidențiat o diferență semnificativă statistic în mortalitate, curba de supraviețuire Kaplan-Meier arată o tendință puternică în favoarea abordării LIS, mortalitatea fiind de 85% față de 69% în primii 2 ani postoperatori.

limitări

o limitare majoră a studiului de bază este că nu a existat o randomizare. În măsura în care scopul studiului a fost de a investiga siguranța LIS în implantarea LVAD, am conceput un studiu observațional prospectiv. Astfel, rezultatele noastre ar trebui evaluate în acest context. Deoarece analiza caracteristicilor de bază nu a evidențiat diferențe între cele 2 grupuri, considerăm că designul studiului este adecvat pentru a clarifica această întrebare. Chiar dacă îmbunătățirea supraviețuirii nu a fost semnificativă statistic în grupul LIS, demonstrăm că pacienții tratați cu LIS au avut o incidență mai mică a complicațiilor chirurgicale decât grupul convențional. Deoarece acesta este considerat a fi primul studiu de acest fel, aceste constatări preliminare vor contribui la lansarea studiilor randomizate multicentrice cu o putere crescută a eșantionului. Extinderea experienței noastre la alte centre cu un număr mai mare de pacienți tratați în general ar putea ajuta la demonstrarea observațiilor noastre.

concluzii

datele noastre sugerează că implantarea unui dispozitiv miniaturizat cu flux continuu de către LIS este sigură, fezabilă și asociată cu mai multe efecte pozitive, inclusiv protecția ventriculului drept și o incidență mai mică a sângerărilor postoperatorii. În ciuda caracterului preliminar al rezultatelor obținute în acest studiu, acestea indică faptul că pacienții cu DT mai mari de 60 de ani, supuși implantării LVAD, pot obține o rată de supraviețuire de 2 ani mai mare de 80%. Acest lucru creează o nevoie de studii multicentrice cu un număr mai mare de pacienți pentru a investiga dacă ratele pot fi păstrate statistic. Cu toate acestea, deoarece procesul de miniaturizare a LVADs este în desfășurare, este probabil ca în viitor chirurgia LIS-LVAD să câștige din ce în ce mai multă importanță.

conflicte de interese

S. V. Rojas, M. Avsar și J. D. Schmitto sunt consultanți pentru HeartWare Inc și SJM.

CE SE ȘTIE DESPRE SUBIECT?

  • terapia dispozitivului de asistență ventriculară stângă câștigă importanță în tratamentul insuficienței cardiace congestive. Concepute inițial ca strategie bridge-to-transplant, dispozitivele noi au fost utilizate în ultima vreme pentru sprijin pe termen lung. Mai mult, din cauza schimbărilor demografice, numărul pacienților vârstnici cu insuficiență cardiacă neeligibili pentru transplant cardiac va crește, ceea ce va crește la rândul său numărul candidaților DT. Cu toate acestea, acest grup țintă are un nivel ridicat de comorbiditate cu mortalitate perioperatorie crescută.

CE ADAUGĂ ACEST STUDIU?

  • abordările chirurgicale noi care minimizează trauma operativă ar putea ajuta la îmbunătățirea supraviețuirii timpurii prin scăderea complicațiilor chirurgicale. Studiul de față este primul de acest gen care compară LIS cu implantarea convențională a LVAD la pacienții cu DT. Rezultatele noastre arată că implantarea LIS-LVAD este fezabilă și sigură în DT.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.