Terapia urządzenia wspomagającego lewą komorę do terapii docelowej: czy mniej inwazyjna operacja jest bezpieczną alternatywą? / Revista Española de Cardiología

wprowadzenie

nowoczesne leczenie zachowawcze niewydolności serca poprawiło wyniki leczenia u dorosłych pacjentów.1 pomimo postępu medycznego w leczeniu tego stanu, sama choroba pozostaje stanem postępującym. Prognozy szacują, że do 2020 r.liczba pacjentów umierających z powodu chorób układu krążenia wzrośnie do ponad 7 milionów na całym świecie.2,3 przeszczepienie serca jako opcja terapeutyczna jest silnie ograniczone przez niedobór narządów dawców i dlatego ogranicza się głównie do pacjentów w wieku poniżej 60 lat.4,5 w czasach zmian demograficznych, odzwierciedlonych w starzeniu się populacji, istnieje pilna potrzeba alternatywnych i skutecznych terapii w leczeniu schyłkowej niewydolności serca u pacjentów w podeszłym wieku.6 Tak więc urządzenia wspomagające lewą komorę serca (lvads) są obecnie szeroko stosowane jako terapia docelowa (DT).Jednak u pacjentów z DT występuje zwiększone ryzyko okołooperacyjne z wysoką śmiertelnością.8 w swoim przełomowym artykule, Slaughter et al.14 wykazało, że leczenie LVAD z ciągłym przepływem poprawiło przeżywalność pacjentów z DT nawet o 58% Po 2 latach stosowania pompy. W badaniu tym wszyscy pacjenci zostali poddani standardowej technice chirurgicznej, która polega na pełnej sternotomii. W tym czasie to chirurgiczne podejście było obowiązkowe ze względu na zwiększoną wielkość pompy i brak alternatyw chirurgicznych. Należy zauważyć, że pełna sternotomia wiąże się z dużym urazem operacyjnym z większym ryzykiem pooperacyjnej niewydolności oddechowej, dłuższym pobytem wewnątrzszpitalnym i krwawieniem okołooperacyjnym.15-17 w chirurgii LVAD szczególnie ważne jest uniknięcie krwawienia, ponieważ sama terapia obejmuje zmiany hemostazy, takie jak nabyty zespół von Willebranda, który również zwiększa ryzyko krwawienia okołooperacyjnego.Zgodnie z przeglądem literatury częstość występowania krwawień wymagających operacji i rozszerzonego wsparcia inotropowego waha się od 30% do 40% u pacjentów z DT poddanych pełnej sternotomii.14,19-21 ponadto, pełna sternotomia oznacza pełne otwarcie osierdzia, które uchyla naturalne ograniczenia prawej komory, przyczyniając się do niebezpieczeństwa pooperacyjnej niewydolności prawego serca po rozpoczęciu LVAD.22

kluczową cechą najnowszych LVADs jest ich znacznie zmniejszona wielkość pompy.23,24 ułatwiło to opracowanie mniej inwazyjnych technik chirurgicznych (LIS) do implantacji, eksplantacji i wymiany urządzeń wspomagających komorę.Oczekuje się, że nowa era implantacji LIS-LVAD poprawi wyniki leczenia poprzez zmniejszenie tak ważnych powikłań operacyjnych, jak krwawienie lub niewydolność prawej komory.29,30

to badanie przedstawia pierwsze długoterminowe wyniki pacjentów z DT ze schyłkową niewydolnością serca poddawanych małoinwazyjnej technice implantacji z pompą o ciągłym przepływie.

metody

w 2011 roku nasza grupa opracowała zminimalizowaną technikę implantacji LVAD.22 w latach 2011-2013 przeprowadziliśmy prospektywne badanie 46 kolejnych pacjentów w wieku powyżej 60 lat, którzy wymagali operacji LVAD jako DT, ponieważ nie kwalifikowali się do przeszczepienia serca. Wszyscy pacjenci byli operowani przez ten sam zespół chirurgiczny, który zdecydował, którą technikę zastosować do implantacji. DANE 20 pacjentów, którzy otrzymali implantację LIS-LVAD (hvad, HeartWare Inc, Miami Lakes, Stany Zjednoczone) porównano z danymi z grupy kontrolnej 26 pacjentów, którzy przeszli konwencjonalną sternotomię. Kryteria wskazania klinicznego do wszczepienia LVAD były następujące: istotnie upośledzona czynność serca (frakcja wyrzutowa lewej komory 2

oporna na leczenie, w tym uzależnienie od inotropów. Wszyscy pacjenci, którzy przeszli wcześniej operację serca i (lub) przeszli jednocześnie operację serca, zostali wykluczeni z badania. Rozszerzone wsparcie inotropowe zostało zdefiniowane jako leczenie inotropowe przez ≥ 14 dni po implantacji LVAD. Niewydolność oddechowa została zdefiniowana jako niewydolność płuc wymagająca intubacji i wentylacji przez okres 96 godzin lub więcej w dowolnym momencie podczas pobytu pooperacyjnego z powodu nasycenia krwi tlenem

procedura LIS obejmuje 2 etapy: najpierw pompę LVAD wprowadza się przez torakotomię przednio-boczną (piąta lub szósta przestrzeń międzyżebrowa). Po drugie, zespół chirurgiczny wykonuje górną hemisternotomię w kształcie litery J do trzeciej przestrzeni międzyżebrowej w celu zespolenia przeszczepu odpływowego LVAD od końca do boku do aorty wstępującej.Ostatecznie wszyscy pacjenci otrzymywali ten sam system LVAD (HVAD, HeartWare) i wszczepiano je za pomocą bypassu krążeniowo-oddechowego. Po wszczepieniu implantu przeprowadzono 2-letnią obserwację, podczas której pacjenci odwiedzali ambulatorium 4 razy w roku.

dochodzenie jest zgodne z zasadami określonymi w deklaracji Helsińskiej. Wszyscy pacjenci wyrazili pisemną świadomą zgodę, a badanie zostało zatwierdzone przez lokalną instytucjonalną komisję rewizyjną. Pooperacyjna opieka medyczna była utrzymywana zgodnie ze zwykłą praktyką.

Analiza statystyczna

analiza statystyczna została przeprowadzona przy użyciu SPSS 20.0 (IBM SPSS Statistisics, IBM Corp, Armonyk New York, Stany Zjednoczone). Do analizy statystycznej wykorzystaliśmy niesparowany test t, Fisher exact test, Pearson chi-square test i Kaplan-Meier survival estymation. Krzywe przeżycia porównano za pomocą testu log-rank. Różnice uznano za istotne przy P

wyniki

charakterystyka wyjściowa została podsumowana w tabeli 1 i była podobna w obu grupach pacjentów. Przeważała grupa mężczyzn ze średnimi frakcjami wyrzutowymi przedoperacyjnymi mierzonymi echokardiografią przezustkową wynoszącymi 20,2% (konwencjonalna) i 18,5% (LIS). Cewnik prawego serca wykazał średnie wskaźniki kardiologiczne wynoszące 1,9 L/min/m2 (konwencjonalny) i 1,6 L/min/m2 (LIS) przy średnich oporach naczyniowych płuc wynoszących odpowiednio 336,0 dyn*s*cm−5 (LIS) i 290,4 dyn*s*cm−5 (konwencjonalny). Średnie ciśnienie klina kapilarnego w płucach wynosiło od 29,4 mmHg (LIS) do 27,0 mmHg (konwencjonalne). Przedoperacyjne wspomaganie pozaustrojowego dotlenienia błony (ECMO) przeprowadzono u 3 pacjentów w grupie konwencjonalnej i U 1 w grupie LIS. Krzywe przeżycia dla obu grup przedstawiono na rysunku. Czas przeżycia w szpitalu wynosił 85,0% (LIS) i 76,9% (konwencjonalne) (P = .71). 2-letnie przeżycie wynosiło 85,0% dla pacjentów z LIS i 69,2% dla pacjentów konwencjonalnych (P = .302). Krzywe przeżycia porównano za pomocą testu Mantela-Coxa i wykazano P = .242. Przyczynami zgonów w konwencjonalnej grupie były krwawienia wewnątrzczaszkowe (25,0%), posocznica (25,0%), niewydolność wielonarządowa (25,0%), niewydolność prawego serca (12,5%) i krwawienia związane z operacją (12,5%). W grupie LIS śmierć wywołała niewydolność prawego serca (33,3%), sepsa (33,3%) i niewydolność wielonarządowa (33,3%). Przegląd wszystkich działań niepożądanych przedstawiono w tabeli 2 i Tabeli 3. Częstość występowania przedłużonego podtrzymania inotropowego w grupie LIS była mniejsza (5%) w porównaniu z 34,6% u pacjentów w grupie konwencjonalnej (P = .028). Całkowity pobyt na oddziale intensywnej terapii wynosił 15,2 ± 17.1 dzień u pacjentów leczonych konwencjonalnie i 12, 1 ± 12, 1 dni w grupie LIS (P = .513). Ogólna liczba niewyworców na oddziale intensywnej terapii wynosiła 19,2% w grupie konwencjonalnej i 15,0% w grupie LIS (% dotyczyło całkowitej liczby niewyworców w każdej grupie). W grupie konwencjonalnej wszyscy 3 pacjenci z wcześniejszym leczeniem ECMO przeszli pooperacyjne krążenie pozaustrojowe. W grupie LIS było 2 pacjentów pooperacyjnych ECMO; 1 z nich otrzymywało ECMO przed implantacją LVAD. Pooperacyjny czas leczenia ECMO był dłuższy w grupie konwencjonalnej: 10,0 ± 5.9 dni vs 5, 0 ± 5, 7 dni u pacjentów z LIS (P = .381). W grupie LIS żaden z pacjentów nie wymagał ponownego otwarcia z powodu krwawienia pooperacyjnego, w przeciwieństwie do krwawienia wymagającego operacji w 26,9% konwencjonalnej grupy (P )

. Zakażenia związane z urządzeniem wspomagającym lewą komorę udokumentowano U 4% (konwencjonalnych) i 0% (LIS) wszystkich pacjentów (P > .99). W grupie konwencjonalnej był tylko 1 pacjent, który wymagał wymiany pompy z powodu powstawania skrzepliny.

Tabela 1.

Baseline Characteristics

Conventional (n = 26) LIS (n = 20) P
Age at implant, y 65.2 ± 4.5 66.9 ± 4.5 .22
Type of cardiomyopathy .44
DCM 10 (38.5) 8 (40.0)
ICM 14 (53.8) 12 (60.0)
Others 2 (7.7) 0 (0.0)
NYHA IV 21 (80.8) 16 (80.0) > .99
INTERMACS I 5 (19.2) 4 (20.0) .95
INTERMACS II 3 (11.5) 2 (10.0) 1.00
INTERMACS III 9 (34.6) 8 (40.0) .70
INTERMACS IV 9 (34.6) 6 (30.0) .74
płeć męska 21 (80.8) 16 (80.0) > .99
wskaźnik masy ciała, kg / m2 25.9 ± 4.0 26.8 ± 5.2 .52
powierzchnia nadwozia, m2 2.0 ± 0.1 1.9 ± 0.1 .38
sód w surowicy krwi, mmol / l 138.3 ± 4.8 137.2 ± 4.5 .43
Kreatynina w surowicy, mg / dL 123.9 ± 71.9 126.9 ± 60.5 .88
echokardiografia LVEF, % 20.2 ± 5.9 18.5 ± 6.6 .39
płucny opór naczyniowy, dyn*sec * cm−5 290.4 ± 151.6 336.0 ± 261.0 .56
indeks serca, L/min/m2 1.9 ± 0.6 1.6 ± 0.5 .01
ciśnienie klina kapilarnego w płucach, mmHg 27.0 ± 7.0 29.4 ± 1.6 .65
centralne ciśnienie żylne, mmHg 10.2 ± 7.5 11.8 ± 6.3 .44
stosunek CVP / PCWP 0.37 ± 0.28 0.43 ± 0.21 .47
Historia udaru, nie. 4 (8.7) 1 (5.0) .37
IABP 3 (11.5) 0 (0.0) .25
VA-ECMO 3 (11.5) 1 (5.0) .62

BMI, body mass index, CVP, central venous pressure; DCM, dilated cardiomyopathy; IABP, intra-aortic balloon pump, ICM, ischemic cardiomyopathy; LIS, less invasive surgery; LVEF, left ventricular ejection fraction; NYHA, New York Heart Association; PCWP, pulmonary capillary wedge pressure; VA-ECMO, venoarterial extracorporeal membrane oxygenation.

Values are expressed as mean ± standard deviation or No. (%).

Kaplan-Meier estimates of survival.
tak.

Kaplan-Meier oszacował czas przeżycia.

(0.06 MB).

Tabela 2.

zdarzenia niepożądane po wszczepieniu implantu (wyniki w szpitalu)

konwencjonalne (N = 26) LIS (N = 20) P
udar mózgu
niedokrwienie 0 (0.0) 0 (0.0) > .99
Hemorrhagic 2 (7.7) 0 (0.0) .498
Sepsis 5 (19.2) 1 (5.0) .212
Extended inotropic support 9 (34.6) 1 (5.0) .028
Postoperative VA-ECMO 3 (11.5) 2 (10.0) > .99
Respiratory failure 10 (38.4) 6 (30.0) .550
niewydolność nerek 8 (30.8) 5 (25.0) .749
zaburzenia czynności wątroby 3 (11.5) 0 (0.0) .246
krwawienie wymagające operacji 7 (26.9) 0 (0.0) .014
śmierć w szpitalu 6 (23.1) 3 (15.0) .711

LIS, chirurgia mniej inwazyjna; VA-ECMO, pozaustrojowe dotlenienie błony żylnej.

Tabela 3.

działania niepożądane po wszczepieniu implantu (wyniki po)

konwencjonalne (N = 20) LIS (N = 17) P
Podgrupa Nie zdarzenia / pacjent, y Nie zdarzeń / pacjent, y
wymiana pompy 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
Stroke
Ischemic 0 (0.0) 0.00 1 (5.9) 0.030 .459
Hemorrhagic 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .990
Driveline-infections 2 (10.0) 0.053 1 (5.9) 0.030 > .99
Sepsis 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
zakrzepica LVAD 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
Rehospitalizacja 10 (50.0) 0.667 6 (30.0) 0.428 .368
zgony po wypisie 2 (10.0) 0.053 0 (0.0) 0.000 .489

LIS, mniej inwazyjna operacja; LVAD, urządzenia wspomagające lewą komorę.

dla podkategorii” rehospitalizacja ” stawki obliczono na podstawie rehospitalizacji związanej z LVAD w ciągu 12 miesięcy od pierwszego wypisu ze szpitala.

dyskusja

mniej inwazyjne techniki chirurgiczne przyczyniły się do zmniejszenia urazów chirurgicznych w kardiochirurgii. Co więcej, w chirurgii ogólnej, podejście LIS zmniejsza częstość powikłań, takich jak krwawienie pooperacyjne, ból pooperacyjny i niewydolność oddechowa.15 w terapii LVAD LIS jest dość niedawny, a tylko kilka raportów opisuje wczesne wyniki.Do tej pory nie ma dowodów na to, że implantacja LIS-LVAD może być bezpiecznie przeprowadzona u pacjentów z DT wysokiego ryzyka. Tak więc, niniejsze badanie zostało podjęte w celu zebrania odpowiednich danych do oceny ryzyka operacji LVAD u tych pacjentów. Ostatnio nasza grupa opracowała mniej traumatyczną technikę implantacji LVAD składającą się z 2 głównych etapów: hemisternotomii górnej W Kształcie litery J i lewostronnej torakotomii przednio-bocznej.Główną zaletą tego podejścia jest to, że osierdzie pozostaje głównie zamknięte, zachowując naturalne granice prawej komory. Umożliwia to zachowanie funkcji prawego serca, unikając nadmiernego rozszerzania prawej komory podczas wystąpienia LVAD. Upośledzenie prawej komory jest powszechnie zarządzane przez zwiększenie inotropics we wczesnej fazie pooperacyjnej. Tak więc włączyliśmy to do naszego dochodzenia. Nasze dane pokazują, że w grupie małoinwazyjnej częstość występowania przedłużonego wsparcia inotropowego była znacznie niższa. Ponadto wszyscy ci pacjenci zostali pomyślnie zrekompensowani w ramach tego leczenia. U tych pacjentów (n = 4), u których wystąpiła globalna przedoperacyjna dekompensacja czynności serca i którzy otrzymali leczenie ECMO przed implantacją, nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy między tymi dwiema grupami. Niemniej jednak czas trwania leczenia ECMO wykazywał tendencję do skrócenia w grupie LIS. W grupie LIS łatwiejsze było odstawienie od macicy pozaustrojowej; ponadto pacjenci byli bardziej stabilni hemodynamicznie. Grupa LIS skorzystała z innej korzyści techniki operacyjnej, a mianowicie, że żadna z nich nie musiała być ponownie operowana z powodu krwawienia okołooperacyjnego. Można to wyjaśnić znacznie zmniejszonymi nacięciami i mniej urazów chirurgicznych. Ponadto technika LIS pozwala na wykonanie ważnych kroków chirurgicznych, takich jak szwy pierścieniowe bez pompy bez pełnej heparynizacji. Oprócz umożliwienia mniejszych nacięć, przyczyniło się to do zmniejszenia utraty krwi w grupie LIS. Analiza grupy kontrolnej wykazała, że częstość występowania operacji związanych z krwawieniem w konwencjonalnej grupie sternotomii była porównywalna do opisanej wcześniej.

podejście LIS zapobiegało również powstawaniu zrostów tkankowych w przyszłych operacjach, chociaż czynnik ten może mieć drugorzędne znaczenie u pacjentów z DT. W związku z tym operacje ponawiania mogą stać się mniej ryzykowne po wszczepieniu LIS-LVAD.

chociaż nasza analiza nie wykazała statystycznie istotnej różnicy w śmiertelności, krzywa przeżycia Kaplana-Meiera wykazuje silną tendencję na korzyść podejścia LIS, przy czym śmiertelność wynosi 85% w porównaniu z 69% w pierwszych 2 latach pooperacyjnych.

ograniczenia

głównym ograniczeniem badania podstawowego jest brak randomizacji. O ile celem badania było zbadanie bezpieczeństwa LIS w implantacji LVAD, zaprojektowaliśmy prospektywne badanie obserwacyjne. Dlatego nasze wyniki powinny być oceniane w tym kontekście. Ponieważ analiza charakterystyki wyjściowej nie wykazała różnic między tymi dwoma grupami, uważamy, że projekt badania jest odpowiedni do wyjaśnienia tego pytania. Nawet jeśli poprawa przeżycia nie była statystycznie istotna w grupie LIS, wykazujemy, że u pacjentów leczonych LIS częstość występowania powikłań chirurgicznych była mniejsza niż w grupie konwencjonalnej. Ponieważ jest to uważane za pierwsze tego typu badanie, te wstępne ustalenia przyczynią się do rozpoczęcia wieloośrodkowych randomizowanych badań o zwiększonej mocy próbki. Poszerzenie naszego doświadczenia o inne Ośrodki z większą liczbą ogólnie leczonych pacjentów może pomóc w udowodnieniu naszych obserwacji.

wnioski

nasze dane sugerują, że wszczepienie zminiaturyzowanego urządzenia o ciągłym przepływie przez LIS jest bezpieczne, wykonalne i wiąże się z kilkoma pozytywnymi skutkami, w tym ochroną prawej komory i mniejszą częstością krwawień pooperacyjnych. Pomimo wstępnego charakteru wyników uzyskanych w tym badaniu, wskazują one, że pacjenci z DT w wieku powyżej 60 lat, poddawani implantacji LVAD, mogą osiągnąć 2-letni wskaźnik przeżycia wyższy niż 80%. Stwarza to potrzebę wieloośrodkowych badań z większą liczbą pacjentów w celu zbadania, czy wskaźniki mogą być statystycznie zachowane. Jednak ponieważ proces miniaturyzacji LVADs trwa, jest prawdopodobne, że w przyszłości operacja LIS-LVAD zyska coraz większe znaczenie.

konflikt interesów

S. V. Rojas, M. Avsar, and J. D. Schmitto jest konsultantem HeartWare Inc i SJM.

CO WIADOMO NA TEN TEMAT?

  • terapia urządzenia wspomagającego lewą komorę zyskuje na znaczeniu w leczeniu zastoinowej niewydolności serca. Pierwotnie zaprojektowany jako most do przeszczepu strategii, nowe urządzenia zostały ostatnio wykorzystane do długoterminowego wsparcia. Ponadto ze względu na zmiany demograficzne wzrośnie liczba pacjentów z niewydolnością serca w podeszłym wieku, którzy nie kwalifikują się do przeszczepienia serca, co z kolei zwiększy liczbę kandydatów na DT. Jednak ta grupa docelowa ma wysoki poziom współistniejących chorób ze zwiększoną śmiertelnością okołooperacyjną.

CO DODAJE TO BADANIE?

  • nowatorskie metody chirurgiczne, które minimalizują uraz operacyjny, mogą przyczynić się do poprawy wczesnego przeżycia poprzez zmniejszenie powikłań chirurgicznych. Niniejsze badanie jest pierwszym tego rodzaju badaniem porównującym LIS z konwencjonalną implantacją LVAD u pacjentów z DT. Nasze wyniki pokazują, że implantacja LIS-LVAD jest wykonalna i bezpieczna w DT.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.