Left Ventricular Assist Device Therapy voor Destination Therapy: Is minder invasieve chirurgie een veilig alternatief? / Revista Española de Cardiología

inleiding

moderne conservatieve therapieën voor hartfalen hebben betere resultaten bij volwassen patiënten.1 ondanks de medische vooruitgang in de behandeling van deze aandoening, de ziekte zelf blijft een progressieve aandoening. Prognoses schatten dat tegen 2020 het aantal patiënten dat sterft aan hart-en vaatziekten zal toenemen tot meer dan 7 miljoen wereldwijd.2,3 harttransplantatie als therapeutische optie wordt sterk beperkt door een tekort aan donororganen en is daarom vooral beperkt tot patiënten jonger dan 60 jaar.4,5 in tijden van demografische veranderingen, weerspiegeld in de vergrijzing van de bevolking, is er een dringende behoefte aan alternatieve en effectieve therapieën om hartfalen in het eindstadium bij oudere patiënten te behandelen.6 zo worden de hulpmiddelen van de linker ventriculaire hulp (LVADs) nu wijd toegepast als bestemmingstherapie (DT).7-13 DT-patiënten hebben echter een verhoogd perioperatief risico met een hoge mortaliteit.8 in hun baanbrekende artikel, Slaughter et al.14 toonde aan dat de behandeling met continue-flow LVAD de overleving van DT-patiënten met maximaal 58% verbeterde na 2 jaar pompen. In die studie, werden alle patiënten onderging de standaard chirurgische techniek, die door een volledige sternotomie. Op dat moment was deze chirurgische aanpak verplicht vanwege de grotere pompgrootte en het gebrek aan chirurgische alternatieven. Let op, een volledige sternotomie gaat gepaard met grote operatieve trauma ’s met hogere risico’ s van postoperatieve respiratoire falen, langer intrahospital verblijf, en perioperatieve bloedingen.Bij LVAD-chirurgie is het vooral van cruciaal belang om bloedingen te voorkomen, omdat de therapie zelf veranderingen van de hemostase met zich meebrengt, zoals het verworven von Willebrand-syndroom, wat ook het risico op perioperatieve bloedingen verhoogt.Volgens een literatuuronderzoek varieert de incidentie van bloedingen waarvoor een operatie en uitgebreide inotrope ondersteuning nodig zijn, van 30% tot 40% bij DT-patiënten die volledige sternotomie ondergaan.14,19-21 bovendien impliceert een volledige sternotomie een volledige opening van het pericardium, wat de natuurlijke insluiting van het rechterventrikel opheft, wat bijdraagt aan het gevaar van postoperatief rechterhartfalen zodra LVAD is gestart.22

een belangrijk kenmerk van de nieuwste LVADs is hun Opmerkelijk kleinere pompgrootte.23,24 dit heeft de ontwikkeling van minder invasieve chirurgie (LIS) technieken voor de implantatie vergemakkelijkt, explantatie, en uitwisseling van ventriculaire assist-apparaten.25-28 het nieuwe tijdperk van Lis-LVAD-implantatie zal naar verwachting de therapieresultaten verbeteren door belangrijke operatieve complicaties zoals bloedingen of rechts ventriculair falen te verminderen.29,30

deze studie rapporteert de eerste langetermijnresultaten van DT-patiënten met hartfalen in het eindstadium die een minimaal invasieve techniek voor continue-flow pompimplantatie ondergingen.

methoden

in 2011 ontwikkelde onze groep een geminimaliseerde LVAD-implantatietechniek.Tussen 2011 en 2013 hebben we een prospectief onderzoek uitgevoerd bij 46 opeenvolgende patiënten ouder dan 60 jaar, die een LVAD-operatie als DT nodig hadden omdat ze niet in aanmerking kwamen voor harttransplantatie. Alle patiënten werden geopereerd door hetzelfde chirurgische team dat besloot welke techniek te gebruiken voor implantatie. De gegevens van 20 patiënten die lis-LVAD implantatie kregen (HVAD, HeartWare Inc, Miami Lakes, Verenigde Staten) werden vergeleken met die van een controlegroep van 26 patiënten die conventionele sternotomie ondergingen. Klinische indicatiecriteria voor LVAD-implantatie waren als volgt:: significant verminderde hartfunctie (linkerventrikelejectiefractie 2

refractair voor medische therapie, inclusief inotrope afhankelijkheid. Alle patiënten die eerder een hartoperatie en/of een bijkomende hartoperatie hebben ondergaan, werden van de studie uitgesloten. Uitgebreide inotrope ondersteuning werd gedefinieerd als inotrope therapie gedurende ≥ 14 dagen na implantatie van de LVAD. Respiratoir falen werd gedefinieerd als pulmonale insufficiëntie die intubatie en ventilatie vereist gedurende een periode van 96 uur of meer op enig moment tijdens de postoperatieve verblijf als gevolg van zuurstofverzadiging in het bloed

de LIS-procedure omvat 2 stappen: eerst wordt de LVAD-pomp ingebracht via een anterolaterale thoracotomie (vijfde of zesde intercostale ruimte). Ten tweede voert het chirurgisch team een bovenste J-vormige hemisternotomie uit aan de derde intercostale ruimte om de LVAD-uitstroomtransplantaat end-to-side aan de opgaande aorta te anastomiseren.Tot slot kregen alle patiënten hetzelfde LVAD-systeem (HVAD, HeartWare) en werden ze geïmplanteerd met behulp van cardiopulmonale bypass. De implantatie werd gevolgd door een follow-up van 2 jaar, waarin de patiënten de polikliniek 4 keer per jaar bezochten.

het onderzoek is in overeenstemming met de beginselen die zijn uiteengezet in de Verklaring van Helsinki. Alle patiënten verstrekten schriftelijke geïnformeerde toestemming en de studie werd goedgekeurd door de lokale institutionele beoordelingscommissie. Postoperatieve medische zorg werd gehandhaafd volgens de gebruikelijke praktijk.

statistische analyse

de statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van SPSS 20.0 (IBM SPSS Statistisics, IBM Corp, Armonyk New York, Verenigde Staten). We gebruikten ongepaarde t-test, de Fisher exact test, de Pearson chi-kwadraat test, en de Kaplan-Meier overlevingsschatting voor statistische analyse. Overlevingscurven werden vergeleken met behulp van de log-rank test. Verschillen werden als significant beschouwd bij P

resultaten

Baseline kenmerken zijn samengevat in Tabel 1 en waren vergelijkbaar in beide patiëntengroepen. Er was een overwicht van mannen met gemiddelde preoperatieve ejectiefracties gemeten door transthoracale echocardiografie van 20,2% (conventioneel) en 18,5% (LIS). De rechterhartkatheter vertoonde gemiddelde cardiale indices van 1,9 L/min/m2 (conventioneel) en 1,6 L/min / m2 (LIS) met gemiddelde pulmonale vasculaire weerstanden van respectievelijk 336,0 dyn*s*cm−5 (LIS) en 290,4 dyn*s*cm−5 (conventioneel). De gemiddelde pulmonale capillaire wigdruk varieerde van 29,4 mmHg (LIS) tot 27,0 mmHg (conventioneel). Preoperatieve extracorporale membraanoxygenatie (ECMO) – ondersteuning werd uitgevoerd bij 3 patiënten in de conventionele groep en bij 1 in de LIS-groep. Overlevingscurven voor beide groepen worden weergegeven in Figuur. De overleving in het ziekenhuis was 85,0% (LIS) en 76,9% (conventioneel) (P = .71). De overleving van 2 jaar was 85,0% voor LIS-patiënten en 69,2% voor conventionele patiënten (P = .302). Overlevingscurven werden vergeleken met behulp van de Mantel-Cox test en toonden P = .242. De doodsoorzaken in de conventionele groep waren intracraniale bloeding (25,0%), sepsis (25,0%), multi-orgaanfalen (25,0%), rechterhartfalen (12,5%) en bloedingen gerelateerd aan chirurgie (12,5%). In de LIS-groep werd de dood veroorzaakt door rechts hartfalen (33,3%), sepsis (33,3%) en multi-orgaanfalen (33,3%). Een overzicht van alle bijwerkingen wordt weergegeven in Tabel 2 en Tabel 3. Er was een lagere incidentie van verlengde inotrope ondersteuning in de LIS-groep (5%) vergeleken met 34,6% bij patiënten in de conventionele groep (P = .028). Totale intensive care unit verblijf was 15,2 ± 17.1 dagen bij conventioneel behandelde patiënten en 12,1 ± 12,1 dagen in de LIS-groep (P=.513). Het totale aantal niet-overlevenden in de intensive care-eenheid bedroeg 19,2% in de conventionele groep en 15,0% in de LIS-groep (% verwees naar het totale aantal niet-overlevenden in elke groep). In de conventionele groep ondergingen alle 3 patiënten met een eerdere ECMO-behandeling postoperatieve extracorporale circulatie. In de LIS-groep waren er 2 postoperatieve ECMO-patiënten; 1 van hen kreeg ECMO vóór LVAD-implantatie. De postoperatieve ECMO-behandelingstijd was langer in de conventionele groep: 10,0 ± 5.9 dagen vs 5,0 ± 5,7 dagen bij LIS-patiënten (P=.381). In de LIS-groep had geen van de patiënten heropening nodig vanwege postoperatieve bloedingen, in tegenstelling tot bloedingen waarvoor een operatie nodig was in 26,9% van de conventionele groep (P )

. Infecties gerelateerd aan de linkerventrikel assist werden gedocumenteerd bij 4% (conventioneel) en 0% (LIS) van alle patiënten (p > .99). In de conventionele groep was er slechts 1 patiënt die pompwissel nodig had vanwege trombusvorming.

Tabel 1.

Baseline Characteristics

Conventional (n = 26) LIS (n = 20) P
Age at implant, y 65.2 ± 4.5 66.9 ± 4.5 .22
Type of cardiomyopathy .44
DCM 10 (38.5) 8 (40.0)
ICM 14 (53.8) 12 (60.0)
Others 2 (7.7) 0 (0.0)
NYHA IV 21 (80.8) 16 (80.0) > .99
INTERMACS I 5 (19.2) 4 (20.0) .95
INTERMACS II 3 (11.5) 2 (10.0) 1.00
INTERMACS III 9 (34.6) 8 (40.0) .70
INTERMACS IV 9 (34.6) 6 (30.0) .74
mannelijk geslacht 21 (80.8) 16 (80.0) > .99
BMI, kg / m2 25.9 ± 4.0 26.8 ± 5.2 .52
lichaamsoppervlak, m2 2.0 ± 0.1 1.9 ± 0.1 .38
Serumnatrium, mmol/l 138.3 ± 4.8 137.2 ± 4.5 .43
serumcreatinine, mg / dL 123.9 ± 71.9 126.9 ± 60.5 .88
echocardiografie LVEF, % 20.2 ± 5.9 18.5 ± 6.6 .39
pulmonale vasculaire weerstand, dyn * sec * cm−5 290.4 ± 151.6 336.0 ± 261.0 .56
cardiale index, L / min / m2 1.9 ± 0.6 1.6 ± 0.5 .01
pulmonale capillaire wigdruk, mmHg 27.0 ± 7.0 29.4 ± 1.6 .65
centrale veneuze druk, mmHg 10.2 ± 7.5 11.8 ± 6.3 .44
CVP/PCWP-verhouding 0.37 ± 0.28 0.43 ± 0.21 .47
geschiedenis van beroerte, Nee. 4 (8.7) 1 (5.0) .37
IABP 3 (11.5) 0 (0.0) .25
VA-ECMO 3 (11.5) 1 (5.0) .62

BMI, body mass index, CVP, central venous pressure; DCM, dilated cardiomyopathy; IABP, intra-aortic balloon pump, ICM, ischemic cardiomyopathy; LIS, less invasive surgery; LVEF, left ventricular ejection fraction; NYHA, New York Heart Association; PCWP, pulmonary capillary wedge pressure; VA-ECMO, venoarterial extracorporeal membrane oxygenation.

Values are expressed as mean ± standard deviation or No. (%).

Kaplan-Meier estimates of survival.
figuurlijk.

Kaplan-Meier schattingen van overleving.

(0.06 MB).

Tabel 2.

bijwerkingen na implantatie (resultaat in het ziekenhuis)

conventioneel (N = 26) LIS (n = 20) P
lijn
ischemisch 0 (0.0) 0 (0.0) > .99
Hemorrhagic 2 (7.7) 0 (0.0) .498
Sepsis 5 (19.2) 1 (5.0) .212
Extended inotropic support 9 (34.6) 1 (5.0) .028
Postoperative VA-ECMO 3 (11.5) 2 (10.0) > .99
Respiratory failure 10 (38.4) 6 (30.0) .550
nierfalen 8 (30.8) 5 (25.0) .749
leverdisfunctie 3 (11.5) 0 (0.0) .246
bloeding waarvoor een operatie nodig is 7 (26.9) 0 (0.0) .014
overlijden in het ziekenhuis 6 (23.1) 3 (15.0) .711

LIS, minder invasieve chirurgie; VA-ECMO, venoarteriale extracorporale membraanoxygenatie.

Tabel 3.

bijwerkingen na implantatie (Postdischarge uitkomsten)

conventioneel (n = 20) LIS (n = 17) P
subgroep No. (%) No. van voorvallen/patiënt, y nr. (%) No. van voorvallen / patiënt, y
vervanging van de pomp 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
Stroke
Ischemic 0 (0.0) 0.00 1 (5.9) 0.030 .459
Hemorrhagic 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .990
Driveline-infections 2 (10.0) 0.053 1 (5.9) 0.030 > .99
Sepsis 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
LVAD-trombose 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
Rehospitalisatie 10 (50.0) 0.667 6 (30.0) 0.428 .368
sterfgevallen na ontslag 2 (10.0) 0.053 0 (0.0) 0.000 .489

LIS, minder invasieve chirurgie; LVAD, linkerventrikelhulpmiddelen.

voor de subcategorie “rehospitalisatie” werden de percentages berekend op basis van LVAD-gerelateerde rehospitalisatie binnen 12 maanden na de eerste ziekenhuisontslag.

minder invasieve chirurgische technieken hebben bijgedragen aan de vermindering van chirurgische trauma ‘ s bij hartchirurgie. Bovendien, in het algemeen hartchirurgie, lis benaderingen verminderen complicatie tarieven, zoals postoperatieve bloeden, postoperatieve pijn, en respiratoire insufficiëntie.In LVAD-therapie is LIS vrij recent met slechts enkele rapporten die vroege resultaten beschrijven.Tot op heden is er geen bewijs dat lis-LVAD-implantatie veilig kan worden uitgevoerd bij DT-patiënten met een hoog risico. Daarom werd deze studie uitgevoerd om de relevante gegevens te verzamelen voor de inschatting van het risico van LVAD-chirurgie bij deze patiënten. Onlangs ontwikkelde onze groep een minder traumatische LVAD-implantatietechniek bestaande uit 2 hoofdstappen: bovenste J-vormige hemisternotomie en linkszijdige anterolaterale thoracotomie.22 het grote voordeel van deze aanpak is dat het pericardium grotendeels gesloten blijft, waarbij de natuurlijke grenzen van het rechterventrikel behouden blijven. Hierdoor kan de rechterhartfunctie behouden blijven, door te grote dilatatie van de rechterhartkamer tijdens het begin van de LVAD te voorkomen. Rechter ventriculaire stoornis wordt vaak beheerd door verhoogde inotropics tijdens de vroege postoperatieve fase. Dus hebben we dit meegenomen in ons onderzoek. Onze gegevens tonen aan dat er een significant lagere incidentie was van langdurige inotrope ondersteuning in de minimaal invasieve groep. Bovendien werden al deze patiënten met succes gecompenseerd onder deze behandeling. Bij de patiënten (n = 4) die een globale preoperatieve cardiale decompensatie hadden gehad en voorafgaand aan de implantatie een ECMO-behandeling kregen, was er geen statistisch significant verschil tussen de 2 groepen. Niettemin vertoonde de duur van de ECMO-behandeling de neiging korter te zijn in de LIS-groep. Het spenen uit de extracorporale circulatie was ook gemakkelijker in de LIS-groep; bovendien waren de patiënten hemodynamisch stabieler. De LIS-groep profiteerde van een ander voordeel van de operatieve techniek, namelijk dat geen van hen opnieuw moest worden geopereerd vanwege perioperatieve bloedingen. Dit kan worden verklaard door de aanzienlijk gereduceerde incisies en minder chirurgische trauma ‘ s. Bovendien maakt de LIS-techniek het uitvoeren van belangrijke chirurgische stappen mogelijk, zoals het naaien van ring hechtingen van de pomp zonder volledige heparinisatie. Naast het toestaan van kleinere incisies, dit bijgedragen aan het verminderen van bloedverlies in de LIS-groep. Uit de analyse van de controlegroep bleek dat de incidentie van bloedingen-gerelateerde chirurgie in de conventionele sternotomie-groep vergelijkbaar was met de eerder beschreven.

de LIS-benadering voorkwam ook weefseladhesie voor toekomstige operaties, hoewel deze factor van secundair belang kan zijn bij DT-patiënten. Het opnieuw uitvoeren van operaties kan dus minder riskant worden na een lis-LVAD-implantatie.

hoewel onze Analyse geen statistisch significant verschil in mortaliteit aan het licht bracht, toont de Kaplan-Meier overlevingscurve een sterke tendens in het voordeel van de LIS-benadering, met mortaliteit van 85% vs 69% in de eerste 2 postoperatieve jaren.

beperkingen

een belangrijke beperking van de onderliggende studie is dat er geen randomisatie was. Voor zover het doel van de studie was om de veiligheid van LIS in LVAD implantatie te onderzoeken, hebben we een prospectieve observationele studie ontworpen. Daarom moeten onze resultaten in deze context worden geëvalueerd. Aangezien de analyse van de basiskenmerken geen verschillen tussen de 2 groepen aan het licht bracht, achten wij de studieopzet geschikt om deze vraag te verduidelijken. Zelfs als de verbetering in overleving niet statistisch significant was in de LIS-groep, tonen we aan dat met LIS behandelde patiënten een lagere incidentie van chirurgische complicaties hadden dan de conventionele groep. Aangezien dit wordt beschouwd als de eerste studie van het soort, zullen deze voorlopige bevindingen bijdragen aan de lancering van multicenter gerandomiseerde proeven met een verhoogde steekproef macht. Het uitbreiden van onze ervaring naar andere centra met een groter aantal algemene behandelde patiënten zou kunnen helpen om onze waarnemingen te bewijzen.

conclusies

onze gegevens suggereren dat de implantatie van een geminiaturiseerd continu-flow-apparaat door LIS veilig en haalbaar is en gepaard gaat met verschillende positieve effecten, waaronder de bescherming van het rechterventrikel en een lagere incidentie van postoperatieve bloedingen. Ondanks het voorlopige karakter van de resultaten die in dit onderzoek zijn verkregen, wijzen ze erop dat DT-patiënten ouder dan 60 jaar, die LVAD-implantatie ondergaan, een overlevingspercentage van meer dan 80% over 2 jaar kunnen bereiken. Dit leidt tot een behoefte aan multicenterstudies met grotere aantallen patiënten om te onderzoeken of de tarieven statistisch kunnen worden bewaard. Aangezien het miniaturisatieproces van LVADs aan de gang is, is het waarschijnlijk dat LIS-LVAD-chirurgie in de toekomst steeds belangrijker zal worden.

belangenconflicten

S. V. Rojas, M. Avsar, en J. D. Schmitto zijn consultants voor HeartWare Inc en SJM.

WAT IS ER BEKEND OVER HET ONDERWERP?

  • de therapie van het hulpapparaat van de linkerventrikel wint belang in de behandeling van congestief hartverlamming. Oorspronkelijk ontworpen als brug-naar-transplantatie strategie, nieuwe apparaten zijn de laatste tijd gebruikt voor ondersteuning op lange termijn. Bovendien zal door demografische veranderingen het aantal oudere patiënten met hartfalen die niet in aanmerking komen voor harttransplantatie toenemen, wat op zijn beurt het aantal DT-kandidaten zal verhogen. Deze doelgroep heeft echter een hoge comorbiditeit met een verhoogde perioperatieve mortaliteit.

WAT VOEGT DIT ONDERZOEK TOE?

  • nieuwe chirurgische benaderingen die operatieve trauma minimaliseren kan helpen om vroege overleving te verbeteren door het verminderen van chirurgische complicaties. In dit onderzoek wordt LIS voor het eerst vergeleken met conventionele LVAD-implantatie bij DT-patiënten. Onze resultaten tonen aan dat lis-LVAD implantatie haalbaar en veilig is in DT.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.