Venstre Ventrikkel Assist Device Therapy For Destinasjon Terapi: Er Mindre Invasiv Kirurgi Et Trygt Alternativ? / Revista Españ De Cardiologí

INNLEDNING

moderne konservativ behandling av hjertesvikt har bedret seg hos voksne pasienter.1 Til tross for medisinske fremskritt i behandlingen av denne tilstanden, forblir sykdommen i seg selv en progressiv tilstand. Prognoser anslår at innen 2020 vil antall pasienter som dør av hjerte-og karsykdommer øke til mer enn 7 millioner over hele verden.2,3 Hjertetransplantasjon som terapeutisk alternativ er sterkt begrenset av donororganmangel og er derfor hovedsakelig begrenset til pasienter yngre enn 60 år.4,5 i tider med demografiske endringer, reflektert i befolkningens aldring, er det et presserende behov for alternative og effektive terapier for å behandle hjertesvikt i sluttstadiet hos eldre pasienter.6 dermed er venstre ventrikulære assistentinnretninger (LVADs) nå mye brukt som destinasjonsterapi (DT).7-13 DT-pasienter har imidlertid økt perioperativ risiko med høy dødelighet.8 I sin banebrytende artikkel, Slaughter et al.14 viste at behandlingen med KONTINUERLIG LVAD forbedret overlevelsen av DT-pasienter med opptil 58% etter 2 år med pumping. I den studien ble alle pasientene gjennomgått standard kirurgisk teknikk, som er ved full sternotomi. På den tiden var denne kirurgiske tilnærmingen obligatorisk på grunn av økt pumpestørrelse og mangel på kirurgiske alternativer. Av notatet, en full sternotomi innebærer store operative traumer med høyere risiko for postoperativ respirasjonssvikt, lengre intrahospital opphold, og perioperativ blødning.15-17 I LVAD-kirurgi er det spesielt viktig å unngå blødning, siden selve terapien innebærer endringer av hemostase, som ervervet von Willebrands syndrom, som også øker perioperativ blødningsrisiko.18 ifølge en litteraturgjennomgang varierer forekomsten av blødning som krever kirurgi og utvidet inotrop støtte fra 30% til 40% hos DT-pasienter som gjennomgår full sternotomi.14,19-21 videre innebærer en full sternotomi en full åpning av perikardiet, som opphever de naturlige inneslutningene i høyre ventrikel, og bidrar dermed til faren for postoperativ høyre hjertesvikt når LVAD er startet.22

et viktig trekk ved De nyeste LVADs er deres bemerkelsesverdig reduserte pumpestørrelse.23,24 Dette har muliggjort utviklingen av mindre invasiv kirurgi (LIS) teknikker for implantasjon, explantation og utveksling av ventrikulære assistentinnretninger.25-28 den nye epoken MED LIS-LVAD-implantasjon forventes å forbedre behandlingsresultatene ved å redusere slike viktige operative komplikasjoner som blødning eller høyre ventrikulær svikt.29,30

denne studien rapporterer de første langsiktige resultatene av DT-pasienter med hjertesvikt i sluttstadiet som gjennomgår en minimal invasiv teknikk for kontinuerlig pumpeimplantasjon.

METODER

i 2011 utviklet vår gruppe en minimert LVAD implantasjonsteknikk.22 Mellom 2011 og 2013 utførte vi en prospektiv studie av 46 påfølgende pasienter eldre enn 60 år, som krevde LVAD-kirurgi som DT fordi de ikke var kvalifisert for hjertetransplantasjon. Alle pasientene ble operert av samme kirurgiske team som bestemte hvilken teknikk som skulle brukes til implantasjon. Dataene fra 20 pasienter som fikk LIS-LVAD-implantasjon (HVA, HeartWare Inc, Miami Lakes, Usa) ble sammenlignet med en kontrollgruppe på 26 pasienter som gjennomgikk konvensjonell sternotomi. Kliniske indikasjonskriterier FOR LVAD implantasjon var som følger: signifikant nedsatt hjertefunksjon (venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon 2

refraktær til medisinsk terapi, inkludert inotrope avhengighet. Alle pasienter med tidligere hjertekirurgi og / eller samtidig hjertekirurgi ble ekskludert fra studien. Utvidet inotrop støtte ble definert som inotrop behandling for ≥ 14 dager etter LVAD-implantasjon. Respirasjonssvikt ble definert som lungeinsuffisiens som krever intubasjon og ventilasjon i en periode på 96 timer eller mer når som helst under det postoperative oppholdet på grunn av blodoksygenmetning

LIS-prosedyren innebærer 2 trinn: FØRST SETTES LVAD-pumpen inn gjennom en anterolateral thorakotomi(femte eller sjette intercostal plass). For det andre utfører det kirurgiske teamet en øvre J-formet hemisternotomi til det tredje interkostale rommet for å anastomose LVAD-utstrømningsgraften ende-til-side til stigende aorta.22 Til slutt fikk alle pasientene DET samme LVAD-systemet (HVA, HeartWare) og ble implantert ved hjelp av kardiopulmonal bypass. Implantasjonen ble fulgt av en 2-årig oppfølging, hvor pasientene besøkte poliklinikken 4 ganger i året.

undersøkelsen er i samsvar med prinsippene som er skissert i Helsinkideklarasjonen. Alle pasientene ga skriftlig informert samtykke og studien ble godkjent av det lokale institusjonelle gjennomgangsstyret. Postoperativ medisinsk behandling ble opprettholdt i henhold til vanlig praksis.

Statistisk Analyse

den statistiske analysen ble utført MED SPSS 20.0 (IBM SPSS Statistisics, IBM Corp, Armonyk New York, Usa). Vi brukte unpaired t test, Fisher exact test, Pearson chi-square test, Og Kaplan-Meier survival estimation for statistisk analyse. Overlevelse kurver ble sammenlignet ved hjelp av log-rank test. Forskjeller ble ansett som signifikante VED P

RESULTATER

Karakteristika Ved Baseline er oppsummert I Tabell 1 og var like i begge pasientgruppene. Det var en overvekt av menn med gjennomsnittlig preoperativ ejeksjonsfraksjon målt ved transtorakal ekkokardiografi på 20,2% (konvensjonell) og 18,5% (LIS). Det høyre hjertekateteret viste gjennomsnittlige hjerteindekser på 1,9 L / min / m2 (konvensjonell) og 1,6 L/min/m2 (LIS) med gjennomsnittlig pulmonal vaskulær motstand på henholdsvis 336,0 dyn*s*cm−5 (LIS) og 290,4 dyn*s*cm−5 (konvensjonell). Gjennomsnittlig lungekapillær kiletrykk varierte fra 29,4 mmHg (LIS) til 27,0 mmHg (konvensjonell). Støtte for ekstrakorporal membranoksygenering (ECMO) ble utført hos 3 pasienter i den konvensjonelle gruppen og hos 1 I LIS-gruppen. Overlevelseskurver for begge gruppene er presentert I Fig. Overlevelse på sykehus var 85,0% (LIS) og 76,9% (konvensjonell) (P = .71). 2-års overlevelse var 85,0% FOR LIS-pasienter og 69,2% for konvensjonelle pasienter (P = .302). Overlevelseskurver ble sammenlignet ved Bruk Av Mantel-Cox-testen og viste P = .242. Dødsårsakene i den konvensjonelle gruppen var intrakraniell blødning (25,0%), sepsis (25,0%), multiorgansvikt (25,0%), høyre hjertesvikt (12,5%) og blødning relatert til kirurgi (12,5%). I LIS-gruppen ble døden utløst av høyre hjertesvikt (33,3%), sepsis (33,3%) og multiorgansvikt (33,3%). En oversikt over alle bivirkninger er vist I Tabell 2 og tabell 3. Det var en lavere forekomst av forlenget inotrop støtte i LIS-gruppen (5%) sammenlignet med 34,6% hos pasienter i den konvensjonelle gruppen (P = .028). Total intensivavdeling opphold var 15.2 ± 17.1 dager hos konvensjonelt behandlede pasienter og 12,1 ± 12,1 dager i LIS-gruppen (P = .513). Det totale antallet nonsurvivorer i intensivavdelingen var 19,2% i den konvensjonelle gruppen og 15,0% I LIS-gruppen (%referert til den totale mengden nonsurvivorer i hver gruppe). I den konvensjonelle gruppen gjennomgikk alle 3 pasienter med TIDLIGERE ECMO-behandling postoperativ ekstrakorporeal sirkulasjon. I LIS-gruppen var det 2 postoperative ECMO-pasienter; 1 av disse fikk ECMO før LVAD-implantasjon. Postoperativ ECMO-behandlingstid var lengre i den konvensjonelle gruppen: 10,0 ± 5.9 dager mot 5,0 ± 5,7 dager hos LIS-pasienter (P = .381). I LIS-gruppen trengte ingen av pasientene reoperasjon på grunn av postoperativ blødning, i motsetning til blødning som krever kirurgi hos 26,9% av den konvensjonelle gruppen (P )

. Infeksjoner relatert til venstre ventrikkel assist device ble dokumentert hos 4% (konvensjonelle) og 0% (LIS) av alle pasientene (P > .99). Det var bare 1 pasient i den konvensjonelle gruppen som krevde pumpeutveksling på grunn av trombusdannelse.

Tabell 1.

Baseline Characteristics

Conventional (n = 26) LIS (n = 20) P
Age at implant, y 65.2 ± 4.5 66.9 ± 4.5 .22
Type of cardiomyopathy .44
DCM 10 (38.5) 8 (40.0)
ICM 14 (53.8) 12 (60.0)
Others 2 (7.7) 0 (0.0)
NYHA IV 21 (80.8) 16 (80.0) > .99
INTERMACS I 5 (19.2) 4 (20.0) .95
INTERMACS II 3 (11.5) 2 (10.0) 1.00
INTERMACS III 9 (34.6) 8 (40.0) .70
INTERMACS IV 9 (34.6) 6 (30.0) .74
Kjønn 21 (80.8) 16 (80.0) > .99
BMI, kg / m2 25.9 ± 4.0 26.8 ± 5.2 .52
Kroppsoverflate, m2 2.0 ± 0.1 1.9 ± 0.1 .38
Serum natrium, mmol / L 138.3 ± 4.8 137.2 ± 4.5 .43
serumkreatinin, mg / dL 123.9 ± 71.9 126.9 ± 60.5 .88
EKKOKARDIOGRAFI LVEF, % 20.2 ± 5.9 18.5 ± 6.6 .39
Pulmonal vaskulær motstand, dyn * sek * cm−5 290.4 ± 151.6 336.0 ± 261.0 .56
Hjerteindeks, L / min / m2 1.9 ± 0.6 1.6 ± 0.5 .01
Lungekapillær kiletrykk, mmHg 27.0 ± 7.0 29.4 ± 1.6 .65
Sentralt venetrykk, mmHg 10.2 ± 7.5 11.8 ± 6.3 .44
CVP / PCWP-forhold 0.37 ± 0.28 0.43 ± 0.21 .47
Historie av slag, Nei. 4 (8.7) 1 (5.0) .37
IABP 3 (11.5) 0 (0.0) .25
VA-ECMO 3 (11.5) 1 (5.0) .62

BMI, body mass index, CVP, central venous pressure; DCM, dilated cardiomyopathy; IABP, intra-aortic balloon pump, ICM, ischemic cardiomyopathy; LIS, less invasive surgery; LVEF, left ventricular ejection fraction; NYHA, New York Heart Association; PCWP, pulmonary capillary wedge pressure; VA-ECMO, venoarterial extracorporeal membrane oxygenation.

Values are expressed as mean ± standard deviation or No. (%).

Kaplan-Meier estimates of survival.
Figur.

Kaplan-Meier estimater for overlevelse.

(0.06 (MB).

Tabell 2.

Bivirkninger Etter Implantasjon (Utfall på sykehus)

Konvensjonell (n = 26) LIS (n = 20) P
Slag
Iskemisk 0 (0.0) 0 (0.0) > .99
Hemorrhagic 2 (7.7) 0 (0.0) .498
Sepsis 5 (19.2) 1 (5.0) .212
Extended inotropic support 9 (34.6) 1 (5.0) .028
Postoperative VA-ECMO 3 (11.5) 2 (10.0) > .99
Respiratory failure 10 (38.4) 6 (30.0) .550
Nyresvikt 8 (30.8) 5 (25.0) .749
leverdysfunksjon 3 (11.5) 0 (0.0) .246
Blødning som krever kirurgi 7 (26.9) 0 (0.0) .014
Død på sykehus 6 (23.1) 3 (15.0) .711

LIS, mindre invasiv kirurgi; VA-ECMO, venoarteriell ekstrakorporeal membranoksygenering.

Tabell 3.

Bivirkninger Etter Implantasjon (Postdischarge Utfall)

Konvensjonell (n = 20) LIS (n = 17) P
Undergruppe Nei. ( % ) Nr. av hendelser / pasient, y Nei. ( % ) Nr. av hendelser / pasient, y
Pumpe erstatning 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
Stroke
Ischemic 0 (0.0) 0.00 1 (5.9) 0.030 .459
Hemorrhagic 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .990
Driveline-infections 2 (10.0) 0.053 1 (5.9) 0.030 > .99
Sepsis 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
LVAD trombose 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
Rehospitalisering 10 (50.0) 0.667 6 (30.0) 0.428 .368
Dødsfall etter utslipp 2 (10.0) 0.053 0 (0.0) 0.000 .489

LIS, mindre invasiv kirurgi; LVAD, venstre ventrikkel hjelp enheter.

for underkategorien» rehospitalisering » ble satsene beregnet på GRUNNLAG AV LVAD-relatert rehospitalisering innen 12 måneder etter første utskrivning fra sykehuset.

DISKUSJON

Mindre invasive operasjonsteknikker har bidratt til reduksjon av kirurgisk traume ved hjertekirurgi. VIDERE reduserer LIS-tilnærminger generelt komplikasjonshastigheter, som postoperativ blødning, postoperativ smerte og respiratorisk insuffisiens.15 I LVAD-terapi er LIS ganske nylig med bare noen få rapporter som beskriver tidlige utfall.29-31 Til dags dato er DET ingen bevis for AT LIS-LVAD-implantasjon kan utføres trygt hos HØYRISIKO DT-pasienter. Denne studien ble derfor gjennomført for å samle relevante data for risikoestimering AV LVAD-kirurgi hos disse pasientene. Nylig utviklet vår gruppe en MINDRE traumatisk LVAD implantasjonsteknikk bestående av 2 hovedtrinn: øvre J-formet hemisternotomi og venstre sidet anterolateral thorakotomi.22 den største fordelen med denne tilnærmingen er at perikardiet forblir hovedsakelig lukket, og opprettholder de naturlige grensene til høyre ventrikel. Dette gjør det mulig å beholde høyre hjertefunksjon ved å unngå overutvidelse av høyre ventrikkel under LVAD-utbruddet. Høyre ventrikulær svekkelse styres vanligvis av økt inotropikk i den tidlige postoperative fasen. Dermed inkluderte vi dette i vår undersøkelse. Våre data viser at det var en signifikant lavere forekomst av langvarig inotrop støtte i den minimalt invasive gruppen. Videre ble alle disse pasientene vellykket kompensert under denne behandlingen. Hos de pasientene (n = 4) som hadde hatt global preoperativ kardial dekompensasjon og fikk ECMO-behandling før implantasjon, var det ingen statistisk signifikant forskjell mellom de 2 gruppene. LIKEVEL viste LENGDEN PÅ ECMO-behandlingen en tendens til å være kortere i LIS-gruppen. Avvenning fra ekstrakorporeal sirkulasjon var også lettere i LIS-gruppen; i tillegg var pasientene hemodynamisk mer stabile. LIS-gruppen hadde nytte av en annen fordel med den operative teknikken, nemlig at ingen av dem måtte gjenopereres på grunn av perioperativ blødning. Dette kan forklares av de betydelig reduserte snittene og mindre kirurgiske traumer. VIDERE TILLATER LIS-teknikken utførelsen av viktige kirurgiske trinn som å sy ring suturer off-pumpe uten full heparinisering. I tillegg til å tillate mindre snitt bidro dette til å redusere blodtap i LIS-gruppen. Analysen av kontrollgruppen viste at forekomsten av blødningsrelatert kirurgi i den konvensjonelle sternotomi-gruppen var sammenlignbar med de som er beskrevet tidligere.23

LIS-tilnærmingen forhindret også vevsadhesjoner for fremtidig kirurgi, selv om denne faktoren kan være av sekundær betydning hos DT-pasienter. Dermed kan redo-operasjoner bli mindre risikable etter EN LIS-LVAD-implantasjon.

selv om vår analyse ikke viste en statistisk signifikant forskjell i dødelighet, viser kaplan-Meier overlevelseskurve en sterk tendens til FORDEL FOR LIS-tilnærmingen, med dødelighet 85% vs 69% i de første 2 postoperative årene.

Begrensninger

en stor begrensning i den underliggende studien er at det ikke var randomisering. I den grad formålet med studien var å undersøke SIKKERHETEN AV LIS ved LVAD-implantasjon, utformet vi en prospektiv observasjonsstudie. Resultatene bør derfor vurderes i denne sammenheng. Siden analyse av baseline egenskaper viste ingen forskjeller mellom de 2 gruppene, anser vi studiedesign egnet til å avklare dette spørsmålet. Selv om forbedring i overlevelse ikke var statistisk signifikant i LIS-gruppen, viser VI at LIS-behandlede pasienter hadde en lavere forekomst av kirurgiske komplikasjoner enn den konvensjonelle gruppen. Da dette anses å være den første studien av den typen, vil disse foreløpige funnene bidra til å lansere multisenter randomiserte studier med økt prøvekraft. Å utvide vår erfaring til andre sentre med et større antall totalt behandlede pasienter kan bidra til å bevise våre observasjoner.

KONKLUSJONER

våre data tyder på at implantasjonen AV EN miniatyrisert kontinuerlig strømningsenhet av LIS er trygg, gjennomførbar og forbundet med flere positive effekter, inkludert beskyttelse av høyre ventrikel og en lavere forekomst av postoperativ blødning. Til tross for den foreløpige karakteren av resultatene oppnådd i denne studien, indikerer de AT DT-pasienter eldre enn 60 år, som gjennomgår LVAD-implantasjon, kan oppnå en 2-års overlevelse høyere enn 80%. Dette skaper et behov for multisenterstudier med større antall pasienter for å undersøke om ratene kan opprettholdes statistisk. Men siden miniatyriseringsprosessen Av LVADs pågår, er DET sannsynlig AT LIS-LVAD-operasjonen i fremtiden vil få mer og mer betydning.

INTERESSEKONFLIKTER

S. V. Rojas, M. Avsar og J. D. Schmitto er konsulenter For HeartWare Inc Og SJM.

HVA ER KJENT OM EMNET?

  • Venstre ventrikulær assist device terapi er stadig viktigere i behandlingen av kongestiv hjertesvikt. Opprinnelig designet som bro-til-transplantasjon strategi, har nye enheter i det siste blitt brukt til langsiktig støtte. Videre, på grunn av demografiske endringer, vil antall eldre hjertesviktpasienter som ikke er kvalifisert for hjertetransplantasjon vokse, noe som igjen vil øke antall dt-kandidater. Denne målgruppen har imidlertid et høyt nivå av komorbiditet med økt perioperativ dødelighet.

HVA LEGGER DENNE STUDIEN TIL?

  • Nye kirurgiske tilnærminger som minimerer operative traumer kan bidra til å forbedre tidlig overlevelse ved å redusere kirurgiske komplikasjoner. Denne studien er den første i sitt slag som sammenligner LIS med konvensjonell LVAD-implantasjon hos DT-pasienter. Våre resultater viser AT lis-LVAD implantasjon er mulig og sikker i DT.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.