Left Ventricular Assist Device Therapy för Destinationsterapi: är mindre invasiv kirurgi ett säkert alternativ? / Revista Espa Portugola de cardiologist Brasilia

introduktion

moderna konservativa terapier för hjärtsvikt har förbättrat resultat hos vuxna patienter.1 trots medicinska framsteg vid behandling av detta tillstånd förblir sjukdomen i sig ett progressivt tillstånd. Prognoser uppskattar att år 2020 kommer antalet patienter som dör av hjärt-kärlsjukdom att öka till mer än 7 miljoner över hela världen.2,3 hjärttransplantation som ett terapeutiskt alternativ är starkt begränsat av brist på donatororgan och är därför huvudsakligen begränsat till patienter yngre än 60 år.4,5 i tider av demografiska förändringar, som återspeglas i befolkningens åldrande, finns det ett akut behov av alternativa och effektiva terapier för att behandla hjärtsvikt i slutstadiet hos äldre patienter.6 således används vänster kammarhjälpmedel (LVAD) nu i stor utsträckning som destinationsterapi (DT).7-13 DT-patienter har dock en ökad perioperativ risk med hög dödlighet.8 i deras seminalartikel, Slaughter et al.14 visade att behandlingen med kontinuerligt flöde LVAD förbättrade överlevnaden för DT-patienter med upp till 58% efter 2 års pumpning. I den studien genomgick alla patienter den vanliga kirurgiska tekniken, som är genom en fullständig sternotomi. Vid den tiden var detta kirurgiska tillvägagångssätt obligatoriskt på grund av den ökade pumpstorleken och bristen på kirurgiska alternativ. Observera att en fullständig sternotomi innebär större operativt trauma med högre risker för postoperativ andningsfel, längre intrahospital vistelse och perioperativ blödning.15-17 vid LVAD-kirurgi är det särskilt viktigt att undvika blödning, eftersom själva behandlingen innebär förändringar av hemostas, såsom förvärvat von Willebrand-syndrom, vilket också ökar den perioperativa blödningsrisken.18 enligt en litteraturöversikt varierar förekomsten av blödning som kräver kirurgi och utökat inotropiskt stöd från 30% till 40% hos dt-patienter som genomgår full sternotomi.14,19-21 dessutom innebär en fullständig sternotomi en fullständig öppning av perikardiet, vilket upphäver de naturliga inneslutningarna i höger kammare, vilket bidrar till risken för postoperativ höger hjärtsvikt när LVAD startas.22

en viktig egenskap hos de nyaste LVAD: erna är deras anmärkningsvärt reducerade pumpstorlek.23,24 detta har underlättat utvecklingen av mindre invasiv kirurgi (LIS) tekniker för implantation, explantation och utbyte av ventrikulära assistansenheter.25-28 den nya eran av LIS-LVAD-implantation förväntas förbättra behandlingsresultaten genom att minska sådana viktiga operativa komplikationer som blödning eller höger ventrikelfel.29,30

denna studie rapporterar de första långsiktiga resultaten av DT-patienter med hjärtsvikt i slutstadiet som genomgår en minimalt invasiv teknik för kontinuerlig flödespumpimplantation.

metoder

under 2011 utvecklade vår grupp en minimerad LVAD-implantationsteknik.22 mellan 2011 och 2013 utförde vi en prospektiv studie av 46 på varandra följande patienter äldre än 60 år, som krävde LVAD-operation som DT eftersom de inte var berättigade till hjärttransplantation. Alla patienter opererades av samma kirurgiska team som bestämde vilken teknik som skulle användas för implantation. Data från 20 patienter som fick lis-LVAD-implantation (HVAD, HeartWare Inc, Miami Lakes, USA) jämfördes med de hos en kontrollgrupp på 26 patienter som genomgick konventionell sternotomi. Kliniska indikationskriterier för LVAD-implantation var följande: signifikant nedsatt hjärtfunktion (vänster ventrikulär ejektionsfraktion 2

eldfast mot medicinsk terapi, inklusive inotropberoende. Alla patienter med tidigare hjärtkirurgi och/eller samtidig hjärtkirurgi uteslöts från studien. Utökat inotropiskt stöd definierades som inotrop terapi för 24 dagar efter LVAD-implantation. Andningsfel definierades som lunginsufficiens som krävde intubation och ventilation under en period av 96 timmar eller mer när som helst under den postoperativa vistelsen på grund av blodsyremättnad

LIS-proceduren innefattar 2 steg: först sätts LVAD-pumpen in genom en anterolateral thorakotomi (femte eller sjätte interkostalrummet). För det andra utför det kirurgiska teamet en övre J-formad hemisternotomi till det tredje interkostala utrymmet för att anastomosera LVAD-utflödestransplantatet från sida till sida till den stigande aortan.22 slutligen fick alla patienter samma LVAD-system (HVAD, HeartWare) och implanterades med kardiopulmonal bypass. Implantationen följdes av en 2-årig uppföljning, under vilken patienterna besökte polikliniken 4 gånger om året.

undersökningen överensstämmer med principerna i Helsingforsdeklarationen. Alla patienter gav skriftligt informerat samtycke och studien godkändes av den lokala institutionella Granskningsnämnden. Postoperativ medicinsk vård upprätthölls enligt vanlig praxis.

statistisk analys

den statistiska analysen utfördes med hjälp av SPSS 20.0 (IBM SPSS Statistisics, IBM Corp, Armonyk New York, Usa). Vi använde oparat t-test, Fisher exact-testet, Pearson chi-square-testet och Kaplan-Meier survival estimation för statistisk analys. Överlevnadskurvor jämfördes med log-rank-testet. Skillnader ansågs signifikanta vid P

resultat

baslinjekarakteristika sammanfattas i Tabell 1 och var likartade i båda patientgrupperna. Det fanns en övervägande av män med genomsnittliga preoperativa utstötningsfraktioner mätt med transthoracic ekokardiografi på 20,2% (konventionell) och 18,5% (LIS). Den högra hjärtkatetern visade genomsnittliga hjärtindex på 1,9 L/min/m2 (konventionell) och 1,6 L/min/m2 (LIS) med genomsnittliga lungvaskulära resistanser på 336,0 dyn*s*cm−5 (LIS) respektive 290,4 dyn*s*cm−5 (konventionell). Genomsnittlig pulmonell kapillär kiltryck varierade från 29,4 mmHg (LIS) till 27,0 mmHg (konventionell). Preoperativt extrakorporealt membranoxygenering (ECMO) stöd utfördes hos 3 patienter i den konventionella gruppen och hos 1 i LIS-gruppen. Överlevnadskurvor för båda grupperna presenteras i Figur. Överlevnaden på sjukhus var 85,0% (LIS) och 76,9% (konventionell) (P = .71). Den 2-åriga överlevnaden var 85,0% för LIS-patienter och 69,2% för konventionella patienter (P = .302). Överlevnadskurvor jämfördes med användning av Mantel-Cox-testet och visade P = .242. Dödsorsakerna i den konventionella gruppen var intrakraniell blödning (25,0%), sepsis (25,0%), multiorganfel (25,0%), höger hjärtsvikt (12,5%) och blödning relaterad till operation (12,5%). I LIS-gruppen utlöstes döden av höger hjärtsvikt (33,3%), sepsis (33,3%) och multiorganfel (33,3%). En översikt över alla biverkningar visas i Tabell 2 och Tabell 3. Det var en lägre incidens av långvarigt inotropiskt stöd i LIS-gruppen (5%) jämfört med 34, 6% hos patienter i den konventionella gruppen (P = .028). Total intensivvårdsavdelning vistelse var 15,2 17.1 dagar i konventionellt behandlade patienter och 12,1 12,1 dagar i 12,1 dagar i lis-gruppen (P = .513). Det totala antalet icke-överlevande i intensivvården var 19,2% i den konventionella gruppen och 15,0% i LIS-gruppen (%hänvisade till den totala mängden icke-överlevande i varje grupp). I den konventionella gruppen genomgick alla 3 patienter med tidigare ECMO-behandling postoperativ extrakorporeal cirkulation. I LIS-gruppen fanns 2 postoperativa ECMO-patienter; 1 av dessa fick ECMO före LVAD-implantation. Postoperativ ECMO-behandlingstid var längre i den konventionella gruppen: 10,0 2BG.9 dagar vs 5,0 6,7 dagar i lis-patienter (P = .381). I LIS-gruppen krävde ingen av patienterna reoperation på grund av postoperativ blödning, i motsats till blödning som krävde operation hos 26,9% av den konventionella gruppen (P )

. Left ventricular assist device-relaterade infektioner dokumenterades hos 4% (konventionella) och 0% (LIS) av alla patienter (P > .99). Det fanns endast 1 patient i den konventionella gruppen som krävde pumpbyte på grund av trombbildning.

Tabell 1.

Baseline Characteristics

Conventional (n = 26) LIS (n = 20) P
Age at implant, y 65.2 ± 4.5 66.9 ± 4.5 .22
Type of cardiomyopathy .44
DCM 10 (38.5) 8 (40.0)
ICM 14 (53.8) 12 (60.0)
Others 2 (7.7) 0 (0.0)
NYHA IV 21 (80.8) 16 (80.0) > .99
INTERMACS I 5 (19.2) 4 (20.0) .95
INTERMACS II 3 (11.5) 2 (10.0) 1.00
INTERMACS III 9 (34.6) 8 (40.0) .70
INTERMACS IV 9 (34.6) 6 (30.0) .74
manligt kön 21 (80.8) 16 (80.0) > .99
BMI, kg / m2 25.9 ± 4.0 26.8 ± 5.2 .52
kroppsyta, m2 2.0 ± 0.1 1.9 ± 0.1 .38
Serumnatrium, mmol/ L 138.3 ± 4.8 137.2 ± 4.5 .43
serumkreatinin, mg / dL 123.9 ± 71.9 126.9 ± 60.5 .88
ekokardiografi LVEF, % 20.2 ± 5.9 18.5 ± 6.6 .39
pulmonell vaskulär resistens, dyn * sek * cm−5 290.4 ± 151.6 336.0 ± 261.0 .56
hjärtindex, L / min / m2 1.9 ± 0.6 1.6 ± 0.5 .01
Lungkapillär kiltryck, mmHg 27.0 ± 7.0 29.4 ± 1.6 .65
centralt venöst tryck, mmHg 10.2 ± 7.5 11.8 ± 6.3 .44
CVP / PCWP-förhållande 0.37 ± 0.28 0.43 ± 0.21 .47
historia av stroke, Nej. 4 (8.7) 1 (5.0) .37
IABP 3 (11.5) 0 (0.0) .25
VA-ECMO 3 (11.5) 1 (5.0) .62

BMI, body mass index, CVP, central venous pressure; DCM, dilated cardiomyopathy; IABP, intra-aortic balloon pump, ICM, ischemic cardiomyopathy; LIS, less invasive surgery; LVEF, left ventricular ejection fraction; NYHA, New York Heart Association; PCWP, pulmonary capillary wedge pressure; VA-ECMO, venoarterial extracorporeal membrane oxygenation.

Values are expressed as mean ± standard deviation or No. (%).

Kaplan-Meier estimates of survival.
figur.

Kaplan-Meier uppskattningar av överlevnad.

(0.06 MB).

Tabell 2.

biverkningar efter Implantation (resultat på sjukhus)

konventionell (n = 26) LIS (n = 20) P
Stroke
ischemisk 0 (0.0) 0 (0.0) > .99
Hemorrhagic 2 (7.7) 0 (0.0) .498
Sepsis 5 (19.2) 1 (5.0) .212
Extended inotropic support 9 (34.6) 1 (5.0) .028
Postoperative VA-ECMO 3 (11.5) 2 (10.0) > .99
Respiratory failure 10 (38.4) 6 (30.0) .550
njursvikt 8 (30.8) 5 (25.0) .749
leverdysfunktion 3 (11.5) 0 (0.0) .246
blödning som kräver operation 7 (26.9) 0 (0.0) .014
död på sjukhus 6 (23.1) 3 (15.0) .711

LIS, mindre invasiv kirurgi; VA-ECMO, venoarterial extrakorporeal membran syresättning.

tabell 3.

biverkningar efter Implantation (resultat efter urladdning)

konventionell (n = 20) LIS (n = 17) P
undergrupp Nej. ( % ) Nej. av händelser / patient, y Nej. ( % ) Nej. av händelser / patient, y
byte av Pump 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
Stroke
Ischemic 0 (0.0) 0.00 1 (5.9) 0.030 .459
Hemorrhagic 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .990
Driveline-infections 2 (10.0) 0.053 1 (5.9) 0.030 > .99
Sepsis 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
LVAD-trombos 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
Rehospitalisering 10 (50.0) 0.667 6 (30.0) 0.428 .368
dödsfall efter urladdning 2 (10.0) 0.053 0 (0.0) 0.000 .489

LIS, mindre invasiv kirurgi; LVAD, vänster ventrikulär hjälpanordningar.

för underkategorin” rehospitalization ” beräknades priserna på grundval av LVAD-relaterad rehospitalisering inom 12 månader efter den första sjukhusutskrivningen.

diskussion

mindre invasiva kirurgiska tekniker har bidragit till minskningen av kirurgiskt trauma vid hjärtkirurgi. Dessutom minskar LIS-tillvägagångssätt i allmänhet hjärtkirurgi komplikationshastigheter, såsom postoperativ blödning, postoperativ smärta och andningsinsufficiens.15 i LVAD-terapi är LIS ganska nyligen med endast några rapporter som beskriver tidiga resultat.29-31 hittills finns det inga bevis för att lis-LVAD-implantation kan utföras säkert hos dt-patienter med hög risk. Således genomfördes den aktuella studien för att samla in relevanta data för riskuppskattning av LVAD-kirurgi hos dessa patienter. Nyligen utvecklade vår grupp en mindre traumatisk LVAD-implantationsteknik bestående av 2 huvudsteg: övre J-formad hemisternotomi och vänstersidig anterolateral thorakotomi.22 Den största fördelen med detta tillvägagångssätt är att perikardiet förblir huvudsakligen stängt och bevarar de naturliga gränserna för höger kammare. Detta möjliggör att höger hjärtfunktion behålls genom att undvika överutvidgning av höger kammare under LVAD-början. Höger ventrikulär försämring hanteras vanligtvis av ökade inotropika under den tidiga postoperativa fasen. Således inkluderade vi detta i vår undersökning. Våra data visar att det fanns en signifikant lägre förekomst av långvarigt inotropiskt stöd i den minimalt invasiva gruppen. Dessutom kompenserades alla dessa patienter framgångsrikt under denna behandling. Hos de patienter (n = 4) som hade haft global preoperativ hjärtdekompensation och fick ECMO-behandling före implantation var det ingen statistiskt signifikant skillnad mellan de 2 grupperna. Ändå visade längden på ECMO-behandlingen en tendens att vara kortare i LIS-gruppen. Avvänjning från extrakorporeal cirkulation var också lättare i LIS-gruppen; dessutom var patienterna hemodynamiskt mer stabila. LIS-gruppen gynnades av en annan fördel med den operativa tekniken, nämligen att ingen av dem behövde reopereras på grund av perioperativ blödning. Detta kan förklaras av de avsevärt reducerade snitten och mindre kirurgiskt trauma. Dessutom möjliggör lis-tekniken utförandet av viktiga kirurgiska steg såsom Syring suturer off-pump utan full heparinisering. Förutom att tillåta mindre snitt bidrog detta till att minska blodförlusten i LIS-gruppen. Analysen av kontrollgruppen visade att förekomsten av blödningsrelaterad kirurgi i den konventionella sternotomigruppen var jämförbar med de som beskrivits tidigare.23

LIS-metoden förhindrade också vävnadsadhesioner för framtida operation, även om denna faktor kan vara av sekundär betydelse hos dt-patienter. Således kan redo-operationer bli mindre riskabla efter en lis-LVAD-implantation.

även om vår analys inte avslöjade en statistiskt signifikant skillnad i dödlighet, visar Kaplan-Meier-överlevnadskurvan en stark tendens till förmån för LIS-metoden, med dödligheten 85% mot 69% under de första 2 postoperativa åren.

begränsningar

en stor begränsning av den underliggande studien är att det inte fanns någon randomisering. I den mån syftet med studien var att undersöka säkerheten för LIS vid LVAD-implantation, utformade vi en prospektiv observationsstudie. Således bör våra resultat utvärderas i detta sammanhang. Eftersom analys av baslinjeegenskaper avslöjade inga skillnader mellan 2-grupperna anser vi att studiedesignen är lämplig för att klargöra denna fråga. Även om förbättring av överlevnaden inte var statistiskt signifikant i LIS-gruppen, visar vi att LIS-behandlade patienter hade en lägre förekomst av kirurgiska komplikationer än den konventionella gruppen. Eftersom detta anses vara den första studien av det slag, kommer dessa preliminära resultat att bidra till att lansera multicenter randomiserade studier med ökad provkraft. Att bredda vår erfarenhet till andra centra med ett större antal övergripande behandlade patienter kan hjälpa till att bevisa våra observationer.

slutsatser

våra data tyder på att implantationen av en miniatyriserad kontinuerlig flödesanordning av LIS är säker, genomförbar och associerad med flera positiva effekter inklusive skydd av höger kammare och en lägre förekomst av postoperativ blödning. Trots den preliminära karaktären av de resultat som erhållits i denna studie indikerar de att dt-patienter äldre än 60 år, som genomgår LVAD-implantation, kan uppnå en 2-årig överlevnad högre än 80%. Detta skapar ett behov av multicenterstudier med större antal patienter för att undersöka om frekvenserna kan statistiskt bevaras. Men eftersom miniatyriseringsprocessen för LVAD pågår är det troligt att lis-LVAD-kirurgi i framtiden kommer att få mer och mer betydelse.

intressekonflikter

S. V. Rojas, M. Avsar och J. D. Schmitto är konsulter för HeartWare Inc och SJM.

VAD ÄR KÄNT OM ÄMNET?

  • vänsterkammarhjälpmedelsterapi får betydelse vid behandling av hjärtsvikt. Ursprungligen utformad som bro-till-transplantationsstrategi har nya enheter nyligen använts för långsiktigt stöd. På grund av demografiska förändringar kommer dessutom antalet äldre patienter med hjärtsvikt som inte är berättigade till hjärttransplantation att växa, vilket i sin tur ökar antalet dt-kandidater. Denna målgrupp har emellertid en hög nivå av komorbiditet med ökad perioperativ dödlighet.

VAD LÄGGER DENNA STUDIE TILL?

  • nya kirurgiska tillvägagångssätt som minimerar operativt trauma kan bidra till att förbättra tidig överlevnad genom att minska kirurgiska komplikationer. Den aktuella studien är den första i sitt slag som jämför LIS med konventionell LVAD-implantation hos DT-patienter. Våra resultat visar att lis-LVAD-implantation är genomförbar och säker i DT.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.