目的地療法のための左心室補助装置療法：低侵襲手術は安全な代替手段ですか？ /Revista Española de Cardiología

はじめに

心不全に対する現代の保存療法は、成人患者の転帰を改善している。1この条件の処理の医学の進歩にもかかわらず、病気自体は進歩的な条件に残ります。 予測では、2020年までに心血管疾患で死亡している患者の数は、世界中で7百万人以上に増加すると推定されています。治療上の選択肢としての2,3心臓移植は、ドナー臓器不足によって強く制限されているため、主に60歳未満の患者に限定されています。4,5人口高齢化に反映された人口動態の変化の時代には、高齢患者の末期心不全を治療するための代替的かつ効果的な治療法が緊急に必要である。このように、左室補助装置（Ｌｖａｄ）は、現在、目的地療法（Ｄ Ｔ）として広く適用されている。7-13しかし、DT患者は死亡率が高い周術期リスクが増加している。8彼らの独創的な記事では、Slaughter et al.図14は、連続流LVADによる治療は、ポンプ上にあることの58年後に最大2％DT患者の生存率を改善したことを示した。 その研究では、すべての患者は、完全な胸骨切開による標準的な外科的技術を受けた。 当時、この外科的アプローチは、ポンプのサイズの増加と外科的選択肢の欠如のために必須であった。 注目すべきは、完全な胸骨切開術は、術後の呼吸不全、より長い病院内滞在、および周術期出血のリスクが高い主要な手術外傷を伴うことである。15-17LVAD手術では、治療自体が後天性von Willebrand症候群のような止血の変化を伴うため、出血を避けることが特に重要であり、周術期の出血リスクも増加する。文献レビューによると、手術および拡張変力サポートを必要とする出血の発生率は、完全胸骨切開術を受けているDT患者において30％〜40％の範囲である。14,19-21さらに、完全な胸骨切開術は、心膜の完全な開口を意味し、右心室の自然な閉じ込めを廃止し、LVADが開始されると術後右心不全の危険性に寄与する。22

最新のLVADsの主な特徴は、ポンプサイズを大幅に縮小したことです。23,24これは心室の援助装置の注入、explantationおよび交換のためのより少なく侵略的な外科(LIS)の技術の開発を促進しました。25-28LIS-LVAD移植の新しい時代は、出血や右心室不全などの重要な手術合併症を減少させることによって治療成績を改善することが期待される。29,30

本研究は、連続流ポンプ移植のための低侵襲技術を受けている末期心不全のDT患者の最初の長期的な結果を報告しています。

メソッド

2011年、私たちのグループは最小化されたLVAD注入技術を開発しました。22 2011年と2013年の間に、我々は、彼らが心臓移植のために不適格であったため、DTとしてLVAD手術を必要とした46歳以上の連続した60人の患者の前向き研究を行 すべての患者は、移植のためにどの技術を使用するかを決定した同じ外科チームによって手術された。 ＬＩＳ−ＬＶＡＤ移植（ＨＶＡＤ，Ｈｅａｒｔｗａｒｅ Ｉｎｃ，Ｍｉａｍｉ Ｌａｋｅｓ，Ｕｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｅｓ）を受けた２ ０人の患者のデータを、従来の胸骨切開術を受けた２ ６人の患者の対照群のデータと比較した。 ＬＶＡＤ移植の臨床適応基準は以下の通りであった。: 心機能の著しい障害（左室駆出率2

） 以前の心臓手術および/または付随する心臓手術を有するすべての患者は、研究から除外された。 拡張変力サポートは、LVAD移植後≥14日間変力療法として定義されました。 呼吸不全とは、血中酸素飽和度により術後滞在中いつでも96時間以上挿管-換気を必要とする肺不全と定義されていた

LIS手順は2つのステップを含む: まず、LVADポンプを前外側開胸術（第五または第六肋間腔）を通して挿入する。 第二に、外科チームは、LVAD流出グラフトを上行大動脈に端から端まで吻合するために、第三肋間腔に上部J字型半球切開術を行う。最後に、すべての患者は同じＬＶＡＤシステム（ＨＶＡＤ、Ｈａｒｔｗａｒｅ）を受け、心肺バイパスを使用して移植された。 移植に続いて2年間のフォローアップが行われ、その間に患者は年に4回外来診療所を訪問した。

この調査は、ヘルシンキ宣言に概説されている原則に準拠している。 すべての患者は書面によるインフォームドコンセントを提供し、研究は地元の機関審査委員会によって承認された。 術後の診療は通常の診療に従って維持した。０（ＩＢＭ ＳＰＳＳ Ｓｔａｔｉｓｔｉｓｉｃｓ，ＩＢＭ Ｃｏｒｐ，Ａｒｍｏｎｙｋ Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ，Ｕｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｅｓ）を用いて、統計解析を行った。 統計解析のために，不対ｔ検定，Ｆｉｓｈｅｒ完全検定，Ｐｅａｒｓｏｎカイ二乗検定，およびＫａｐｌａｎ-Ｍｅｉｅｒ生存推定を用いた。 生存曲線を対数ランク検定を用いて比較した。 差異はP

で有意であると考えられた結果

ベースライン特性は表1に要約され、両方の患者群で類似していた。 20.2％（従来）と18.5％（LIS）の経胸腔心エコー検査によって測定された平均術前駆出画分を持つ男性の優位性があった。 右心臓カテーテルは、それぞれ1.9L/分/m2（従来）と1.6L/分/m2（LIS）の平均肺血管抵抗336.0dyn*s*cm−5（LIS）と290.4dyn*s*cm−5（従来）の平均心臓指数を示した。 平均肺毛細血管くさび圧は29.4mmHg（LIS）から27.0mmHg（従来）の範囲であった。 術前の体外膜酸素化（ECMO）サポートは、従来のグループで3人の患者とLISグループで1人で行われました。 両群の生存曲線を図に示した。 入院中の生存率は85.0％（LIS）および76.9％（従来）であった（P=。71). 2年生存率は、LIS患者では85.0％、従来の患者では69.2％であった（P=。302). 生存曲線をＭａｎｔｅｌ−Ｃｏｘ試験を用いて比較し、Ｐ＝を示した。242. 従来のグループの死因は、頭蓋内出血（25.0％）、敗血症（25.0％）、多臓器不全（25.0％）、右心不全（12.5％）、および手術に関連する出血（12.5％）であった。 LIS群では、右心不全（33.3％）、敗血症（33.3％）、および多臓器不全（33.3％）によって死亡が誘発された。 すべての有害事象の概要を表2および表3に示す。 従来の群の患者では34.6％と比較して、LIS群（5％）で長期の変力性支持の発生率が低かった（P=。028). 総集中治療室滞在は15.2±17であった。従来治療された患者では1日、LIS群では12.1±12.1日（P=。513). 集中治療室における非生存者の総数は、従来の群で19.2％、LIS群で15.0％であった（％は各群における非生存者の総量を参照）。 従来のグループでは、以前のECMO治療を受けた3人の患者はすべて術後体外循環を受けた。 LIS群では、2つの術後ECMO患者があり、そのうち1つはLVAD移植前にECMOを受けた。 術後ECMO治療時間は、従来のグループで長かった：10.0±5。LIS患者では9日対5.0±5.7日（P=。381). LIS群では、術後出血による再手術を必要とする患者はおらず、従来の群の26.9％（P）

で手術を必要とする出血とは対照的であった。 左心室補助装置関連の感染は、すべての患者の4％（従来型）および0％（LIS）で文書化された（P>。99). 血栓形成のためにポンプ交換を必要とする従来の群では1人の患者しかなかった。

ディスカッション

低侵襲手術技術は、心臓手術における外科的外傷の減少に貢献している。 さらに、一般的な心臓手術では、LISアプローチは、術後の出血、術後の痛み、および呼吸不全などの合併症率を低下させる。15LVAD療法では、LISは早い結果を記述する少数のレポートだけとかなり最近です。今日まで、リスクの高いDT患者においてLIS-LVAD移植を安全に行うことができるという証拠は存在しない。 したがって、本研究は、これらの患者におけるLVAD手術のリスク推定のための関連データを収集するために行われた。 最近、私たちのグループは、2つの主要なステップからなる外傷性の少ないLVAD移植技術を開発しました：上部J形半球切開と左側前外側開胸。22このアプローチの主な利点は、心膜が主に閉じたままであり、右心室の自然な限界を維持することである。 これは、ＬＶＡＤ発症中の右心室過剰拡張を回避することによって、右心機能を保持することを可能にする。 右心室の減損は早いpostoperative段階の間に高められたinotropicsによって一般に管理されます。 したがって、私たちはこれを私たちの調査に含めました。 我々のデータは、低侵襲群で長期の変力性支持の有意に低い発生率があったことを示している。 さらに、これらの患者はすべて、この治療の下で正常に補償された。 グローバル術前の心臓代償不全を持っていたし、移植前にECMO治療を受けたそれらの患者（n=4）では、2つのグループの間に統計的に有意な差はなかった。 それにもかかわらず，ＥＣＭＯ治療の長さはＬＩＳ群では短くなる傾向を示した。 体外循環からの離乳はＬＩＳ群でも容易であり，さらに患者は血行力学的により安定であった。 ＬＩＳ群は術式の別の利点，すなわち周術期出血のために再手術する必要はなかった。 これはかなり減らされた切り傷およびより少ない外科外傷によって説明することができます。 なお、LISの技術は完全なヘパリン化なしで縫うリング縫合線のような重要な外科ステップの性能をオフポンプ可能にする。 より小さな切開を可能にすることに加えて、これはLIS群の失血の減少に寄与した。 対照群の分析は、従来の胸骨切開群における出血関連手術の発生率が以前に記載されたものと同等であることを示した。23

LISアプローチは将来の手術のための組織癒着も防止したが、この要因はDT患者において二次的に重要である可能性がある。 したがって、再実行操作は、LIS-LVAD移植後に危険性が低くなる可能性があります。

我々の分析では死亡率に統計的に有意な差は明らかにされなかったが、Kaplan-Meier生存曲線はLISアプローチを支持する強い傾向を示し、死亡率は85％対69％であり、最初の2

制限事項

基礎となる研究の主な制限は、無作為化がなかったことである。 研究の目的は、LVAD移植におけるLISの安全性を調査することであった限り、我々は将来の観察研究を設計しました。 したがって、我々の結果はこの文脈で評価されるべきである。 ベースライン特性の分析は2つのグループの間に違いがないことを明らかにしたので、我々はこの質問を明確にするのに適した研究デザイ 生存率の改善は、LIS群で統計的に有意ではなかった場合でも、我々は、LIS治療患者は、従来のグループよりも外科的合併症の発生率が低かったことを示し これはこの種の最初の研究であると考えられているため、これらの予備的知見は、サンプルパワーを高めた多施設無作為化試験の開始に寄与するで 全体的に治療された患者の数が多い他のセンターに私たちの経験を広げることは、私たちの観察を証明するのに役立ちます。

結論

我々のデータは、LISによる小型化された連続流装置の移植が安全で実行可能であり、右心室の保護および術後出血の発生率の低下を含むいくつかの正の効果と関連していることを示唆している。 この研究で得られた結果の予備的な特徴にもかかわらず、彼らは、LVAD移植を受けている60歳以上のDT患者が2年生存率を80％以上達成できることを示 これにより、率を統計的に保存できるかどうかを調査するために、より多くの患者を対象とした多施設研究が必要になります。 しかし、Ｌｖａｄの小型化プロセスが進行中であるため、将来的にはＬＩＳ−ＬＶＡＤ手術がますます重要になる可能性が高い。

利益相反

S.V.Rojas,M.Avsar,J.D. SchmittoはHeartWare IncおよびSJMのためのコンサルタントである。