Terapia del dispositivo di assistenza ventricolare sinistra per la terapia di destinazione: la chirurgia meno invasiva è un’alternativa sicura? / Revista Española de Cardiología

INTRODUZIONE

Le moderne terapie conservative per l’insufficienza cardiaca hanno migliorato i risultati nei pazienti adulti.1 Nonostante i progressi medici nel trattamento di questa condizione, la malattia stessa rimane una condizione progressiva. Le proiezioni stimano che entro il 2020 il numero di pazienti che muoiono di malattie cardiovascolari aumenterà a più di 7 milioni in tutto il mondo.2,3 Il trapianto cardiaco come opzione terapeutica è fortemente limitato dalla carenza di organi da donatore ed è quindi principalmente limitato ai pazienti di età inferiore ai 60 anni.4,5 In tempi di cambiamenti demografici, che si riflettono nell’invecchiamento della popolazione, c’è un urgente bisogno di terapie alternative ed efficaci per trattare l’insufficienza cardiaca allo stadio terminale nei pazienti anziani.6 Pertanto, i dispositivi di assistenza ventricolare sinistra (LVAD) sono ora ampiamente applicati come terapia di destinazione (DT).7-13 Tuttavia, i pazienti con DT hanno un aumentato rischio perioperatorio con elevata mortalità.8 Nel loro articolo seminale, Slaughter et al.14 ha mostrato che il trattamento con LVAD a flusso continuo ha migliorato la sopravvivenza dei pazienti con DT fino al 58% dopo 2 anni di trattamento con pompa. In quello studio, tutti i pazienti sono stati sottoposti alla tecnica chirurgica standard, che è da una sternotomia completa. A quel tempo, questo approccio chirurgico era obbligatorio a causa delle maggiori dimensioni della pompa e della mancanza di alternative chirurgiche. Da notare, una sternotomia completa comporta un trauma operatorio maggiore con maggiori rischi di insufficienza respiratoria postoperatoria, soggiorno intraospedaliero più lungo e sanguinamento perioperatorio.15-17 Nella chirurgia LVAD, è particolarmente critico evitare il sanguinamento, poiché la terapia stessa comporta alterazioni dell’emostasi, come la sindrome di von Willebrand acquisita, che aumenta anche il rischio di sanguinamento perioperatorio.18 Secondo una revisione della letteratura, l’incidenza di sanguinamento che richiede un intervento chirurgico e un supporto inotropico esteso varia dal 30% al 40% nei pazienti con DT sottoposti a sternotomia completa.14,19-21 Inoltre, una sternotomia completa implica un’apertura completa del pericardio, che abroga i confini naturali del ventricolo destro, contribuendo così al pericolo di insufficienza cardiaca destra postoperatoria una volta avviata la LVAD.22

Una caratteristica fondamentale dei nuovi LVADs è la loro pompa notevolmente ridotta.23,24 Ciò ha facilitato lo sviluppo di tecniche di chirurgia meno invasiva (LIS) per l’impianto, l’espianto e lo scambio di dispositivi di assistenza ventricolare.25-28 Si prevede che la nuova era dell’impianto LIS-LVAD migliori i risultati della terapia riducendo complicazioni operative importanti come sanguinamento o insufficienza ventricolare destra.29,30

Questo studio riporta i primi risultati a lungo termine di pazienti con DT con insufficienza cardiaca allo stadio terminale sottoposti a una tecnica minimamente invasiva per l’impianto di pompe a flusso continuo.

METODI

Nel 2011, il nostro gruppo ha sviluppato una tecnica di impianto LVAD minimizzata.22 Tra il 2011 e il 2013, abbiamo eseguito uno studio prospettico su 46 pazienti consecutivi di età superiore ai 60 anni, che hanno richiesto un intervento chirurgico LVAD come DT perché non erano idonei per il trapianto cardiaco. Tutti i pazienti sono stati operati dallo stesso team chirurgico che ha deciso quale tecnica utilizzare per l’impianto. I dati di 20 pazienti che hanno ricevuto l’impianto di LIS-LVAD (HVAD, HeartWare Inc, Miami Lakes, Stati Uniti) sono stati confrontati con quelli di un gruppo di controllo di 26 pazienti sottoposti a sternotomia convenzionale. I criteri di indicazione clinica per l’impianto di LVAD erano i seguenti: funzione cardiaca significativamente compromessa (frazione di eiezione ventricolare sinistra 2

refrattaria alla terapia medica, inclusa la dipendenza da inotropo. Tutti i pazienti con precedente intervento cardiochirurgico e/o concomitante intervento cardiochirurgico sono stati esclusi dallo studio. Il supporto inotropico esteso è stato definito come terapia inotropa per ≥ 14 giorni dopo l’impianto di LVAD. L’insufficienza respiratoria è stata definita come insufficienza polmonare che richiede intubazione e ventilazione per un periodo di 96 ore o più in qualsiasi momento durante il soggiorno postoperatorio a causa della saturazione di ossigeno nel sangue

La procedura LIS prevede 2 passaggi: innanzitutto, la pompa LVAD viene inserita attraverso una toracotomia anterolaterale (quinto o sesto spazio intercostale). In secondo luogo, il team chirurgico esegue un’emisternotomia superiore a forma di J al terzo spazio intercostale per anastomizzare l’innesto di deflusso LVAD end-to-side all’aorta ascendente.22 Infine, tutti i pazienti hanno ricevuto lo stesso sistema LVAD (HVAD, HeartWare) e sono stati impiantati utilizzando bypass cardiopolmonare. L’impianto è stato seguito da un follow-up di 2 anni, durante il quale i pazienti hanno visitato la clinica ambulatoriale 4 volte l’anno.

L’indagine è conforme ai principi delineati nella Dichiarazione di Helsinki. Tutti i pazienti hanno fornito il consenso informato scritto e lo studio è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale locale. L’assistenza medica postoperatoria è stata mantenuta secondo la pratica abituale.

Analisi statistica

L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando SPSS 20.0 (IBM SPSS Statistisics, IBM Corp, Armonyk New York, Stati Uniti). Abbiamo usato il test t spaiato, il test esatto di Fisher, il test chi-quadrato di Pearson e la stima di sopravvivenza di Kaplan-Meier per l’analisi statistica. Le curve di sopravvivenza sono state confrontate utilizzando il test log-rank. Le differenze sono state considerate significative a P

RISULTATI

Le caratteristiche basali sono riassunte nella Tabella 1 ed erano simili in entrambi i gruppi di pazienti. C’era una predominanza di uomini con frazioni medie di eiezione preoperatoria misurate dall’ecocardiografia transtoracica del 20,2% (convenzionale) e del 18,5% (LIS). Il catetere cardiaco destro ha mostrato indici cardiaci medi di 1,9 L/min/m2 (convenzionale) e 1,6 L/min / m2 (LIS) con resistenze vascolari polmonari medie di 336,0 dyn*s*cm−5 (LIS) e 290,4 dyn*s*cm−5 (convenzionale), rispettivamente. La pressione capillare polmonare media del cuneo ha variato da 29.4 mmHg (LIS) a 27.0 mmHg (convenzionale). Il supporto di ossigenazione della membrana extracorporea preoperatoria (ECMO) è stato eseguito in 3 pazienti nel gruppo convenzionale e in 1 nel gruppo LIS. Le curve di sopravvivenza per entrambi i gruppi sono presentate in Figura. La sopravvivenza in ospedale è stata dell ‘ 85,0% (LIS) e del 76,9% (convenzionale) (P = .71). La sopravvivenza a 2 anni è stata dell ‘ 85,0% per i pazienti con LIS e del 69,2% per i pazienti convenzionali (P = .302). Le curve di sopravvivenza sono state confrontate utilizzando il test Mantel-Cox e hanno mostrato P=.242. Le cause di morte nel gruppo convenzionale sono state sanguinamento intracranico (25,0%), sepsi (25,0%), insufficienza multiorgano (25,0%), insufficienza cardiaca destra (12,5%) e sanguinamento correlato all’intervento chirurgico (12,5%). Nel gruppo LIS la morte è stata innescata da insufficienza cardiaca destra (33,3%), sepsi (33,3%) e insufficienza multiorgano (33,3%). Una panoramica di tutti gli eventi avversi è riportata nelle tabelle 2 e 3. C’è stata una minore incidenza di supporto inotropico prolungato nel gruppo LIS (5%) rispetto al 34,6% nei pazienti nel gruppo convenzionale (P = .028). Il soggiorno totale in unità di terapia intensiva è stato di 15,2 ± 17.1 giorno in pazienti trattati convenzionalmente e 12,1 ± 12,1 giorni nel gruppo LIS (P = .513). Il numero complessivo di nonsurvivori nell’unità di terapia intensiva era del 19,2% nel gruppo convenzionale e del 15,0% nel gruppo LIS (% riferito alla quantità totale di nonsurvivori in ciascun gruppo). Nel gruppo convenzionale, tutti e 3 i pazienti con precedente trattamento con ECMO sono stati sottoposti a circolazione extracorporea postoperatoria. Nel gruppo LIS, c’erano 2 pazienti con ECMO postoperatorio; 1 di questi ha ricevuto ECMO prima dell’impianto di LVAD. Il tempo di trattamento ECMO postoperatorio era più lungo nel gruppo convenzionale: 10,0 ± 5.9 giorni vs 5,0 ± 5,7 giorni nei pazienti con LIS (P = .381). Nel gruppo LIS, nessuno dei pazienti ha richiesto un reintervento a causa di sanguinamento postoperatorio, in contrasto con il sanguinamento che richiede un intervento chirurgico nel 26,9% del gruppo convenzionale (P )

. Le infezioni correlate al dispositivo assist ventricolare sinistro sono state documentate nel 4% (convenzionale) e nello 0% (LIS) di tutti i pazienti (P > .99). C’era solo 1 paziente nel gruppo convenzionale che richiedeva lo scambio della pompa a causa della formazione di trombi.

Tabella 1.

Baseline Characteristics

Conventional (n = 26) LIS (n = 20) P
Age at implant, y 65.2 ± 4.5 66.9 ± 4.5 .22
Type of cardiomyopathy .44
DCM 10 (38.5) 8 (40.0)
ICM 14 (53.8) 12 (60.0)
Others 2 (7.7) 0 (0.0)
NYHA IV 21 (80.8) 16 (80.0) > .99
INTERMACS I 5 (19.2) 4 (20.0) .95
INTERMACS II 3 (11.5) 2 (10.0) 1.00
INTERMACS III 9 (34.6) 8 (40.0) .70
INTERMACS IV 9 (34.6) 6 (30.0) .74
Sesso maschile 21 (80.8) 16 (80.0) > .99
IMC, kg / m2 25.9 ± 4.0 26.8 ± 5.2 .52
Superficie corporea, m2 2.0 ± 0.1 1.9 ± 0.1 .38
Sodio sierico, mmol / L 138.3 ± 4.8 137.2 ± 4.5 .43
Creatinina sierica, mg / dL 123.9 ± 71.9 126.9 ± 60.5 .88
Ecocardiografia LVEF, % 20.2 ± 5.9 18.5 ± 6.6 .39
Resistenza vascolare polmonare, dyn * sec * cm−5 290.4 ± 151.6 336.0 ± 261.0 .56
Indice cardiaco, L / min / m2 1.9 ± 0.6 1.6 ± 0.5 .01
Pressione capillare polmonare del cuneo, mmHg 27.0 ± 7.0 29.4 ± 1.6 .65
Pressione venosa centrale, mmHg 10.2 ± 7.5 11.8 ± 6.3 .44
Rapporto CVP / PCWP 0.37 ± 0.28 0.43 ± 0.21 .47
Storia di ictus, No. 4 (8.7) 1 (5.0) .37
IABP 3 (11.5) 0 (0.0) .25
VA-ECMO 3 (11.5) 1 (5.0) .62

BMI, body mass index, CVP, central venous pressure; DCM, dilated cardiomyopathy; IABP, intra-aortic balloon pump, ICM, ischemic cardiomyopathy; LIS, less invasive surgery; LVEF, left ventricular ejection fraction; NYHA, New York Heart Association; PCWP, pulmonary capillary wedge pressure; VA-ECMO, venoarterial extracorporeal membrane oxygenation.

Values are expressed as mean ± standard deviation or No. (%).

Kaplan-Meier estimates of survival.
Figurati.

Stime Kaplan-Meier di sopravvivenza.

(0.06 MB).

Tabella 2.

gli Eventi Avversi Dopo l’Impianto (Esito In ospedale)

Convenzionale (n = 26) LIS (n = 20) P
Corsa
Ischemico 0 (0.0) 0 (0.0) > .99
Hemorrhagic 2 (7.7) 0 (0.0) .498
Sepsis 5 (19.2) 1 (5.0) .212
Extended inotropic support 9 (34.6) 1 (5.0) .028
Postoperative VA-ECMO 3 (11.5) 2 (10.0) > .99
Respiratory failure 10 (38.4) 6 (30.0) .550
Insufficienza renale 8 (30.8) 5 (25.0) .749
Disfunzione epatica 3 (11.5) 0 (0.0) .246
Sanguinamento che richiede un intervento chirurgico 7 (26.9) 0 (0.0) .014
Morte in ospedale 6 (23.1) 3 (15.0) .711

LIS, chirurgia meno invasiva; VA-ECMO, ossigenazione della membrana extracorporea venoarteriosa.

Tabella 3.

gli Eventi Avversi Dopo l’Impianto (Postdischarge Risultati)

Convenzionale (n = 20) LIS (n = 17) P
Sottogruppo No. ( % ) N. di eventi / paziente, y No. ( % ) N. di eventi / paziente, y
Sostituzione della pompa 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
Stroke
Ischemic 0 (0.0) 0.00 1 (5.9) 0.030 .459
Hemorrhagic 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .990
Driveline-infections 2 (10.0) 0.053 1 (5.9) 0.030 > .99
Sepsis 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
Trombosi di LVAD 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
Reospitalizzazione 10 (50.0) 0.667 6 (30.0) 0.428 .368
Morti dopo la dimissione 2 (10.0) 0.053 0 (0.0) 0.000 .489

LIS, chirurgia meno invasiva; LVAD, dispositivi di assistenza ventricolare sinistra.

Per la sottocategoria” rehospitalization”, i tassi sono stati calcolati sulla base della rehospitalization correlata a LVAD entro 12 mesi dalla dimissione ospedaliera iniziale.

DISCUSSIONE

Le tecniche chirurgiche meno invasive hanno contribuito alla riduzione del trauma chirurgico in cardiochirurgia. Inoltre, in chirurgia cardiaca generale, gli approcci LIS riducono i tassi di complicanze, come sanguinamento postoperatorio, dolore postoperatorio e insufficienza respiratoria.15 Nella terapia LVAD, LIS è abbastanza recente con solo pochi rapporti che descrivono i primi risultati.29-31 Ad oggi, non ci sono prove che l’impianto di LIS-LVAD possa essere eseguito in pazienti con DT ad alto rischio in modo sicuro. Pertanto, il presente studio è stato intrapreso per raccogliere i dati rilevanti per la stima del rischio di chirurgia LVAD in questi pazienti. Recentemente, il nostro gruppo ha sviluppato una tecnica di impianto LVAD meno traumatica composta da 2 fasi principali: emisternotomia superiore a forma di J e toracotomia antero-laterale sinistra.22 Il principale vantaggio di questo approccio è che il pericardio rimane principalmente chiuso, preservando i limiti naturali del ventricolo destro. Ciò consente di mantenere la funzione cardiaca destra, evitando la dilatazione eccessiva del ventricolo destro durante l’insorgenza di LVAD. La compromissione ventricolare destra è comunemente gestita da un aumento degli inotropici durante la fase postoperatoria precoce. Quindi, abbiamo incluso questo nella nostra indagine. I nostri dati mostrano che c’era un’incidenza significativamente inferiore di supporto inotropico prolungato nel gruppo minimamente invasivo. Inoltre, tutti questi pazienti sono stati compensati con successo con questo trattamento. In quei pazienti (n = 4) che avevano avuto uno scompenso cardiaco preoperatorio globale e hanno ricevuto un trattamento con ECMO prima dell’impianto, non c’è stata differenza statisticamente significativa tra i 2 gruppi. Tuttavia, la durata del trattamento con ECMO ha mostrato una tendenza ad essere più breve nel gruppo LIS. Lo svezzamento dalla circolazione extracorporea era anche più facile nel gruppo LIS; inoltre, i pazienti erano emodinamicamente più stabili. Il gruppo LIS ha beneficiato di un altro vantaggio della tecnica operativa, vale a dire, nessuno di essi ha dovuto essere riaperto a causa di sanguinamento perioperatorio. Ciò può essere spiegato dalle incisioni considerevolmente ridotte e da meno traumi chirurgici. Inoltre, la tecnica LIS consente l’esecuzione di importanti passaggi chirurgici come la cucitura di suture ad anello off-pump senza eparinizzazione completa. Oltre a consentire incisioni più piccole, ciò ha contribuito a ridurre la perdita di sangue nel gruppo LIS. L’analisi del gruppo di controllo ha mostrato che l’incidenza della chirurgia correlata al sanguinamento nel gruppo sternotomia convenzionale era paragonabile a quella descritta in precedenza.23

L’approccio LIS ha anche impedito aderenze tissutali per interventi chirurgici futuri, sebbene questo fattore possa essere di secondaria importanza nei pazienti con DT. Pertanto, le operazioni di ripetizione possono diventare meno rischiose dopo un impianto di LIS-LVAD.

Sebbene la nostra analisi non abbia rivelato una differenza statisticamente significativa nella mortalità, la curva di sopravvivenza di Kaplan-Meier mostra una forte tendenza a favore dell’approccio LIS, con una mortalità dell ‘ 85% vs 69% nei primi 2 anni postoperatori.

Limitazioni

Una delle principali limitazioni dello studio sottostante è che non vi è stata randomizzazione. Nella misura in cui lo scopo dello studio era quello di indagare la sicurezza della LIS nell’impianto di LVAD, abbiamo progettato uno studio osservazionale prospettico. Pertanto, i nostri risultati dovrebbero essere valutati in questo contesto. Poiché l’analisi delle caratteristiche di base non ha rivelato differenze tra i 2 gruppi, consideriamo il design dello studio adatto a chiarire questa domanda. Anche se il miglioramento della sopravvivenza non era statisticamente significativo nel gruppo LIS, dimostriamo che i pazienti trattati con LIS avevano una minore incidenza di complicanze chirurgiche rispetto al gruppo convenzionale. Poiché questo è considerato il primo studio del genere, questi risultati preliminari contribuiranno a lanciare studi randomizzati multicentrici con una maggiore potenza del campione. Ampliare la nostra esperienza ad altri centri con un numero maggiore di pazienti trattati in generale potrebbe aiutare a dimostrare le nostre osservazioni.

CONCLUSIONI

I nostri dati suggeriscono che l’impianto di un dispositivo a flusso continuo miniaturizzato da LIS è sicuro, fattibile e associato a diversi effetti positivi tra cui la protezione del ventricolo destro e una minore incidenza di sanguinamento postoperatorio. Nonostante il carattere preliminare dei risultati ottenuti in questo studio, indicano che i pazienti con DT di età superiore ai 60 anni, sottoposti a impianto LVAD, possono raggiungere un tasso di sopravvivenza a 2 anni superiore all ‘ 80%. Ciò crea la necessità di studi multicentrici con un numero maggiore di pazienti per indagare se i tassi possono essere conservati statisticamente. Tuttavia, poiché il processo di miniaturizzazione dei LVAD è in corso, è probabile che in futuro la chirurgia LIS-LVAD acquisirà sempre più importanza.

CONFLITTI DI INTERESSE

S. V. Rojas, M. Avsar e J. D. Schmitto sono consulenti per HeartWare Inc e SJM.

COSA SI SA SULL’ARGOMENTO?

  • La terapia del dispositivo di assistenza ventricolare sinistra sta guadagnando importanza nel trattamento dell’insufficienza cardiaca congestizia. Originariamente progettato come strategia bridge-to-transplant, nuovi dispositivi sono stati recentemente utilizzati per il supporto a lungo termine. Inoltre, a causa dei cambiamenti demografici, crescerà il numero di pazienti anziani con insufficienza cardiaca non idonei al trapianto cardiaco, che a sua volta aumenterà il numero di candidati DT. Tuttavia, questo gruppo target ha un alto livello di comorbilità con aumento della mortalità perioperatoria.

COSA AGGIUNGE QUESTO STUDIO?

  • Nuovi approcci chirurgici che minimizzano il trauma operativo potrebbero aiutare a migliorare la sopravvivenza precoce diminuendo le complicanze chirurgiche. Il presente studio è il primo del suo genere a confrontare LIS con l’impianto LVAD convenzionale in pazienti con DT. I nostri risultati mostrano che l’impianto di LIS-LVAD è fattibile e sicuro in DT.

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