Thérapie par Dispositif d’Assistance Ventriculaire Gauche pour la Thérapie de Destination: Une Chirurgie moins Invasive est-elle une Alternative sûre? / Revista Española de Cardiología

INTRODUCTION

Les thérapies conservatrices modernes pour l’insuffisance cardiaque ont amélioré les résultats chez les patients adultes.1 Malgré les progrès médicaux dans le traitement de cette affection, la maladie elle-même reste une affection progressive. Les projections estiment que d’ici 2020, le nombre de patients décédés d’une maladie cardiovasculaire passera à plus de 7 millions dans le monde.2,3 La transplantation cardiaque en tant qu’option thérapeutique est fortement limitée par la pénurie d’organes donneurs et est donc principalement limitée aux patients de moins de 60 ans.4,5 En période de changements démographiques, qui se traduisent par le vieillissement de la population, il existe un besoin urgent de thérapies alternatives et efficaces pour traiter l’insuffisance cardiaque terminale chez les patients âgés.6 Ainsi, les dispositifs d’assistance ventriculaire gauche (LVAD) sont maintenant largement utilisés comme thérapie de destination (DT).7-13 Cependant, les patients atteints de DT présentent un risque périopératoire accru avec une mortalité élevée.8 Dans leur article fondateur, Slaughter et al.14 a montré que le traitement par LVAD à flux continu améliorait la survie des patients atteints de DT jusqu’à 58% après 2 ans de pompage. Dans cette étude, tous les patients ont subi la technique chirurgicale standard, qui consiste en une sternotomie complète. À cette époque, cette approche chirurgicale était obligatoire en raison de la taille accrue de la pompe et du manque d’alternatives chirurgicales. Il est à noter qu’une sternotomie complète implique un traumatisme opératoire majeur avec des risques plus élevés d’insuffisance respiratoire postopératoire, un séjour intrahospitalier plus long et des saignements périopératoires.15-17 En chirurgie LVAD, il est particulièrement essentiel d’éviter les saignements, car le traitement lui-même implique des altérations de l’hémostase, telles que le syndrome de von Willebrand acquis, qui augmente également le risque de saignement périopératoire.18 Selon une revue de la littérature, l’incidence des saignements nécessitant une intervention chirurgicale et un soutien inotrope prolongé varie de 30% à 40% chez les patients atteints de DT subissant une sternotomie complète.14,19-21 De plus, une sternotomie complète implique une ouverture complète du péricarde, ce qui abroge les confinements naturels du ventricule droit, contribuant ainsi au risque d’insuffisance cardiaque droite postopératoire une fois la LVAD commencée.22

Une caractéristique clé des nouveaux LVAD est leur taille de pompe remarquablement réduite.23,24 Cela a facilité le développement de techniques de chirurgie moins invasive (LIS) pour l’implantation, l’explantation et l’échange de dispositifs d’assistance ventriculaire.25-28 La nouvelle ère de l’implantation du LIS-LVAD devrait améliorer les résultats du traitement en réduisant des complications opératoires aussi importantes que les saignements ou l’insuffisance ventriculaire droite.29,30

Cette étude rapporte les premiers résultats à long terme de patients atteints d’insuffisance cardiaque terminale subissant une technique mini-invasive d’implantation de pompes à débit continu.

MÉTHODES

En 2011, notre groupe a développé une technique d’implantation de LVAD minimisée.22 Entre 2011 et 2013, nous avons réalisé une étude prospective sur 46 patients consécutifs âgés de plus de 60 ans, qui avaient besoin d’une chirurgie LVAD en tant que DT parce qu’ils n’étaient pas admissibles à une transplantation cardiaque. Tous les patients ont été opérés par la même équipe chirurgicale qui a décidé de la technique à utiliser pour l’implantation. Les données de 20 patients ayant reçu une implantation de LIS-LVAD (HVAD, HeartWare Inc, Miami Lakes, États-Unis) ont été comparées à celles d’un groupe témoin de 26 patients ayant subi une sternotomie conventionnelle. Les critères d’indication clinique pour l’implantation de la LVAD étaient les suivants: fonction cardiaque significativement altérée (fraction d’éjection ventriculaire gauche 2

réfractaire au traitement médical, y compris la dépendance à l’inotrope. Tous les patients ayant subi une chirurgie cardiaque antérieure et / ou une chirurgie cardiaque concomitante ont été exclus de l’étude. Un soutien inotrope prolongé a été défini comme un traitement inotrope pendant ≥ 14 jours après l’implantation de la LVAD. L’insuffisance respiratoire a été définie comme une insuffisance pulmonaire nécessitant une intubation et une ventilation pendant une période de 96 heures ou plus à tout moment pendant le séjour postopératoire en raison d’une saturation en oxygène du sang

La procédure LIS comprend 2 étapes: tout d’abord, la pompe LVAD est insérée à travers une thoracotomie antérolatérale (cinquième ou sixième espace intercostal). Deuxièmement, l’équipe chirurgicale effectue une hémisternotomie supérieure en forme de J au troisième espace intercostal pour anastomoser le greffon de sortie de LVAD de bout en bout à l’aorte ascendante.22 Enfin, tous les patients ont reçu le même système LVAD (HVAD, HeartWare) et ont été implantés à l’aide d’un pontage cardiopulmonaire. L’implantation a été suivie d’un suivi de 2 ans, au cours duquel les patients ont visité la clinique externe 4 fois par an.

L’enquête est conforme aux principes énoncés dans la Déclaration d’Helsinki. Tous les patients ont fourni un consentement éclairé écrit et l’étude a été approuvée par le conseil d’examen de l’établissement local. Les soins médicaux postopératoires ont été maintenus selon la pratique habituelle.

Analyse statistique

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide de SPSS 20.0 (IBM SPSS Statistisics, IBM Corp, Armonyk New York, États-Unis). Nous avons utilisé le test t non apparié, le test exact de Fisher, le test du chi carré de Pearson et l’estimation de la survie de Kaplan-Meier pour l’analyse statistique. Les courbes de survie ont été comparées à l’aide du test de rang log. Les différences ont été considérées comme significatives à P

RÉSULTATS

Les caractéristiques initiales sont résumées dans le tableau 1 et étaient similaires dans les deux groupes de patients. Il y avait une prédominance d’hommes avec des fractions d’éjection préopératoires moyennes mesurées par échocardiographie transthoracique de 20,2% (conventionnelle) et de 18,5% (LIS). Le cathéter cardiaque droit présentait des indices cardiaques moyens de 1,9 L/min/m2 (conventionnel) et de 1,6 L/min/m2 (LIS) avec des résistances vasculaires pulmonaires moyennes de 336,0 dyn*s*cm−5 (LIS) et 290,4 dyn*s*cm−5 (conventionnel), respectivement. La pression moyenne du coin capillaire pulmonaire variait de 29,4 mmHg (LIS) à 27,0 mmHg (conventionnel). Le soutien préopératoire par oxygénation de la membrane extracorporelle (ECMO) a été réalisé chez 3 patients du groupe conventionnel et chez 1 patient du groupe LIS. Les courbes de survie pour les deux groupes sont présentées dans la figure. Le taux de survie à l’hôpital était de 85,0 % (LIS) et de 76,9 % (conventionnel) (P =.71). La survie à 2 ans était de 85,0 % chez les patients LIS et de 69,2 % chez les patients conventionnels (P =.302). Les courbes de survie ont été comparées à l’aide du test Mantel-Cox et ont montré P =.242. Les causes de décès dans le groupe conventionnel étaient les saignements intracrâniens (25,0%), la septicémie (25,0%), l’insuffisance multiorganique (25,0%), l’insuffisance cardiaque droite (12,5%) et les saignements liés à la chirurgie (12,5%). Dans le groupe LIS, la mort a été déclenchée par une insuffisance cardiaque droite (33,3%), une septicémie (33,3%) et une insuffisance multiorganique (33,3%). Les tableaux 2 et 3 donnent un aperçu de tous les événements indésirables. Il y avait une incidence plus faible de soutien inotrope prolongé dans le groupe LIS (5%) par rapport à 34,6% chez les patients du groupe conventionnel (P =.028). Le séjour total à l’unité de soins intensifs était de 15,2 ± 17.1 jour chez les patients traités classiquement et 12,1 ± 12,1 jours dans le groupe LIS (P =.513). Le nombre total de nonsurvivants dans l’unité de soins intensifs était de 19,2% dans le groupe conventionnel et de 15,0% dans le groupe LIS (% rapporté à la quantité totale de nonsurvivants dans chaque groupe). Dans le groupe conventionnel, les 3 patients ayant déjà reçu un traitement ECMO ont subi une circulation extracorporelle postopératoire. Dans le groupe LIS, il y avait 2 patients ECMO postopératoires; 1 d’entre eux a reçu une ECMO avant l’implantation de la LVAD. Le temps de traitement ECMO postopératoire était plus long dans le groupe conventionnel: 10,0 ± 5.9 jours vs 5,0 ± 5,7 jours chez les patients LIS (P =.381). Dans le groupe LIS, aucun des patients n’a nécessité une réopération en raison d’un saignement postopératoire, contrairement aux saignements nécessitant une intervention chirurgicale dans 26,9% du groupe conventionnel (P)

. Des infections liées au dispositif d’assistance ventriculaire gauche ont été documentées chez 4 % (conventionnelles) et 0 % (LIS) de tous les patients (P >.99). Il n’y avait qu’un seul patient dans le groupe conventionnel qui avait besoin d’un échange de pompe en raison de la formation de thrombus.

Tableau 1.

Baseline Characteristics

Conventional (n = 26) LIS (n = 20) P
Age at implant, y 65.2 ± 4.5 66.9 ± 4.5 .22
Type of cardiomyopathy .44
DCM 10 (38.5) 8 (40.0)
ICM 14 (53.8) 12 (60.0)
Others 2 (7.7) 0 (0.0)
NYHA IV 21 (80.8) 16 (80.0) > .99
INTERMACS I 5 (19.2) 4 (20.0) .95
INTERMACS II 3 (11.5) 2 (10.0) 1.00
INTERMACS III 9 (34.6) 8 (40.0) .70
INTERMACS IV 9 (34.6) 6 (30.0) .74
Sexe masculin 21 (80.8) 16 (80.0) > .99
IMC, kg/m2 25.9 ± 4.0 26.8 ± 5.2 .52
Surface corporelle, m2 2.0 ± 0.1 1.9 ± 0.1 .38
Sodium sérique, mmol/L 138.3 ± 4.8 137.2 ± 4.5 .43
Créatinine sérique, mg / dL 123.9 ± 71.9 126.9 ± 60.5 .88
Échocardiographie FEVG, % 20.2 ± 5.9 18.5 ± 6.6 .39
Résistance vasculaire pulmonaire, dyn* sec* cm−5 290.4 ± 151.6 336.0 ± 261.0 .56
Indice cardiaque, L/min/m2 1.9 ± 0.6 1.6 ± 0.5 .01
Pression du coin capillaire pulmonaire, mmHg 27.0 ± 7.0 29.4 ± 1.6 .65
Pression veineuse centrale, mmHg 10.2 ± 7.5 11.8 ± 6.3 .44
Rapport CVP/PCWP 0.37 ± 0.28 0.43 ± 0.21 .47
Histoire d’AVC, non. 4 (8.7) 1 (5.0) .37
IABP 3 (11.5) 0 (0.0) .25
VA – ECMO 3 (11.5) 1 (5.0) .62

BMI, body mass index, CVP, central venous pressure; DCM, dilated cardiomyopathy; IABP, intra-aortic balloon pump, ICM, ischemic cardiomyopathy; LIS, less invasive surgery; LVEF, left ventricular ejection fraction; NYHA, New York Heart Association; PCWP, pulmonary capillary wedge pressure; VA-ECMO, venoarterial extracorporeal membrane oxygenation.

Values are expressed as mean ± standard deviation or No. (%).

Kaplan-Meier estimates of survival.
Figure.

Estimations de survie de Kaplan-Meier.

(0.06 MB).

Tableau 2.

Événements Indésirables Après L’Implantation (Résultat À L’hôpital)

Conventionnel (n = 26) LIS (n = 20) P
Coup
Ischémique 0 (0.0) 0 (0.0) > .99
Hemorrhagic 2 (7.7) 0 (0.0) .498
Sepsis 5 (19.2) 1 (5.0) .212
Extended inotropic support 9 (34.6) 1 (5.0) .028
Postoperative VA-ECMO 3 (11.5) 2 (10.0) > .99
Respiratory failure 10 (38.4) 6 (30.0) .550
Insuffisance rénale 8 (30.8) 5 (25.0) .749
Dysfonction hépatique 3 (11.5) 0 (0.0) .246
Saignement nécessitant une intervention chirurgicale 7 (26.9) 0 (0.0) .014
Décès à l’hôpital 6 (23.1) 3 (15.0) .711

LIS, chirurgie moins invasive; VA-ECMO, oxygénation de la membrane extracorporelle venoartérielle.

Tableau 3.

Effets Indésirables Après L’Implantation (Résultats Post-Décharge)

Conventionnel (n = 20) LIS (n = 17) P
Sous-groupe Non. (%) Non. des événements / patient, y Non. (%) Non. des événements / patient, y
Remplacement de la pompe 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
Stroke
Ischemic 0 (0.0) 0.00 1 (5.9) 0.030 .459
Hemorrhagic 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .990
Driveline-infections 2 (10.0) 0.053 1 (5.9) 0.030 > .99
Sepsis 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
Thrombose de LVAD 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
Réhospitalisation 10 (50.0) 0.667 6 (30.0) 0.428 .368
Décès après la sortie 2 (10.0) 0.053 0 (0.0) 0.000 .489

LIS, chirurgie moins invasive; LVAD, dispositifs d’assistance ventriculaire gauche.

Pour la sous-catégorie  » réhospitalisation », les taux ont été calculés sur la base de la réhospitalisation liée à la DMV dans les 12 mois suivant la sortie initiale de l’hôpital.

DISCUSSION

Des techniques chirurgicales moins invasives ont contribué à la réduction des traumatismes chirurgicaux en chirurgie cardiaque. De plus, en chirurgie cardiaque générale, les approches LIS réduisent les taux de complications, telles que les saignements postopératoires, les douleurs postopératoires et les insuffisances respiratoires.15 Dans le traitement par LVAD, le LIS est assez récent, avec seulement quelques rapports décrivant les résultats précoces.29-31 À ce jour, il n’existe aucune preuve que l’implantation de LIS-LVAD puisse être réalisée en toute sécurité chez les patients à risque élevé de DT. Ainsi, la présente étude a été entreprise pour collecter les données pertinentes pour l’estimation du risque de chirurgie LVAD chez ces patients. Récemment, notre groupe a développé une technique d’implantation LVAD moins traumatisante composée de 2 étapes principales: hémisternotomie supérieure en forme de J et thoracotomie antérolatérale du côté gauche.22 L’avantage majeur de cette approche est que le péricarde reste principalement fermé, préservant les limites naturelles du ventricule droit. Cela permet de conserver la fonction cardiaque droite, en évitant une sur-dilatation ventriculaire droite lors de l’apparition de la LVAD. La déficience ventriculaire droite est généralement gérée par une augmentation des inotropes au cours de la phase postopératoire précoce. Nous avons donc inclus cela dans notre enquête. Nos données montrent qu’il y avait une incidence significativement plus faible de soutien inotrope prolongé dans le groupe mini-invasif. De plus, tous ces patients ont été indemnisés avec succès dans le cadre de ce traitement. Chez les patients (n = 4) ayant subi une décompensation cardiaque préopératoire globale et ayant reçu un traitement ECMO avant l’implantation, il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les 2 groupes. Néanmoins, la durée du traitement ECMO a montré une tendance à être plus courte dans le groupe LIS. Le sevrage de la circulation extracorporelle était également plus facile dans le groupe LIS; de plus, les patients étaient hémodynamiquement plus stables. Le groupe LIS a bénéficié d’un autre avantage de la technique opératoire, à savoir qu’aucun d’entre eux n’a dû être réopéré en raison d’un saignement périopératoire. Cela peut s’expliquer par les incisions considérablement réduites et moins de traumatismes chirurgicaux. De plus, la technique LIS permet la réalisation d’étapes chirurgicales importantes telles que la couture de sutures annulaires hors pompe sans héparinisation complète. En plus de permettre des incisions plus petites, cela a contribué à réduire la perte de sang dans le groupe LIS. L’analyse du groupe témoin a montré que l’incidence de la chirurgie liée aux saignements dans le groupe de sternotomie conventionnelle était comparable à celle décrite précédemment.23

L’approche LIS a également empêché les adhérences tissulaires pour une chirurgie future, bien que ce facteur puisse avoir une importance secondaire chez les patients atteints de DT. Ainsi, les opérations de reprise peuvent devenir moins risquées après une implantation de LIS-LVAD.

Bien que notre analyse n’ait pas révélé de différence statistiquement significative de mortalité, la courbe de survie de Kaplan-Meier montre une forte tendance en faveur de l’approche LIS, avec une mortalité de 85% vs 69% dans les 2 premières années postopératoires.

Limites

Une limitation majeure de l’étude sous-jacente est qu’il n’y a pas eu de randomisation. Dans la mesure où le but de l’étude était d’étudier la sécurité du LIS dans l’implantation de LVAD, nous avons conçu une étude d’observation prospective. Ainsi, nos résultats devraient être évalués dans ce contexte. Étant donné que l’analyse des caractéristiques de base n’a révélé aucune différence entre les 2 groupes, nous considérons que le plan d’étude convient pour clarifier cette question. Même si l’amélioration de la survie n’était pas statistiquement significative dans le groupe LIS, nous démontrons que les patients traités par LIS présentaient une incidence de complications chirurgicales inférieure à celle du groupe conventionnel. Comme il s’agit de la première étude du genre, ces résultats préliminaires contribueront au lancement d’essais randomisés multicentriques avec une puissance d’échantillonnage accrue. Élargir notre expérience à d’autres centres avec un plus grand nombre de patients globalement traités pourrait aider à prouver nos observations.

CONCLUSIONS

Nos données suggèrent que l’implantation d’un dispositif à flux continu miniaturisé par LIS est sûre, réalisable et associée à plusieurs effets positifs, notamment la protection du ventricule droit et une incidence plus faible des saignements postopératoires. Malgré le caractère préliminaire des résultats obtenus dans cette étude, ils indiquent que les patients de DT âgés de plus de 60 ans, subissant une implantation de LVAD, peuvent atteindre un taux de survie à 2 ans supérieur à 80%. Cela crée un besoin d’études multicentriques avec un plus grand nombre de patients pour déterminer si les taux peuvent être préservés statistiquement. Cependant, étant donné que le processus de miniaturisation des LVAD est en cours, il est probable qu’à l’avenir, la chirurgie du LIS-LVAD gagnera de plus en plus d’importance.

CONFLITS D’INTÉRÊTS

S.V. Rojas, M. Avsar et J.D. Schmitto est consultant pour HeartWare Inc et SJM.

QUE SAIT-ON DU SUJET?

  • La thérapie par dispositif d’assistance ventriculaire gauche gagne en importance dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive. Conçus à l’origine comme une stratégie de pont-à-transplantation, de nouveaux dispositifs ont récemment été utilisés pour un soutien à long terme. De plus, en raison des changements démographiques, le nombre de patients souffrant d’insuffisance cardiaque âgés non éligibles à la transplantation cardiaque augmentera, ce qui augmentera à son tour le nombre de candidats au DT. Cependant, ce groupe cible présente un niveau élevé de comorbidité avec une mortalité périopératoire accrue.

QU’AJOUTE CETTE ÉTUDE?

  • De nouvelles approches chirurgicales qui minimisent les traumatismes opératoires pourraient aider à améliorer la survie précoce en diminuant les complications chirurgicales. La présente étude est la première du genre à comparer la LIS avec l’implantation conventionnelle de la LVAD chez les patients atteints de DT. Nos résultats montrent que l’implantation de LIS-LVAD est réalisable et sûre en DT.

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