Diabète et pneumonie à progression rapide | Journal médical de troisième cycle

Réponses à la page 740.

Un homme de 20 ans, connu pour être atteint de diabète de type 1 depuis un an, avait une fièvre de haut grade avec frissons et rigueurs, et une toux avec expectoration pendant 15 jours. Il a été admis avec des douleurs épigastriques, des vomissements et une tachypnée après n’avoir pas pris d’insuline pendant quatre jours avant son admission.

À l’examen, il était modérément déshydraté mais bien orienté. Son pouls était régulier de 120 battements / min, sa pression artérielle de 110/70 mm Hg et il était fébrile. Sa poitrine a révélé de fines crépitations dans la région interscapulaire gauche. Un autre examen systémique était normal.

Lors de l’enquête, sa glycémie capillaire ponctuelle était de 24,3 mmol / l, son pH de 7,25, son bicarbonate de 4 mmol / l, son écart anionique de 37 mmo1 / l, sa pression artérielle d’oxygène de 13,3 kPa et sa pression artérielle de dioxyde de carbone de 1,2 kPa. Les cétones urinaires étaient fortement positives (4+). Sa concentration sérique en sodium était de 134 mmol/l, le potassium de 3,8 mmol/l, l’urée de 10,5 mmol/l et la créatinine de 45 µmol/l. Les investigations hématologiques ont montré un taux d’hémoglobine de 101 g/l, le nombre total de leucocytes de 18.9 × 106/l avec 81% de polymorphes. La radiographie thoracique a montré des infiltrats de la zone médiane et inférieure gauche. Les cultures de sang et d’expectorations étaient stériles. Il a reçu une solution saline intraveineuse, une perfusion d’insuline appropriée avec supplémentation en potassium, de l’acide amoxycilline-clavulanique, de l’amikacine et du métronidazole. Il s’est remis d’une acidocétose en 24 heures et le pH est monté à 7,47, la pression artérielle en oxygène était de 13,10 kPa, la pression artérielle en dioxyde de carbone de 2,27 kPa, le bicarbonate de 13 mmol / l avec une saturation de 98%. Cependant, sa fièvre ne s’est pas atténuée. Sa pression artérielle en oxygène et sa saturation en oxygène sont tombées à 6.93 kPa et 90% respectivement. Le rapport pression artérielle d’oxygène / oxygène inspiratoire fractionnaire était < 150 mm Hg, ce qui suggère un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Sa radiographie thoracique a révélé des infiltrats pulmonaires bilatéraux, plus à gauche qu’à droite (figure 1). Il a été placé sous ventilation assistée et les antibiotiques ont été changés en ceftizidime, nétilmycine, cloxacilline et métronidazole. Par la suite, il a eu une hémorragie gastro-intestinale supérieure, qui a été gérée par transfusion sanguine et ranitidine intraveineuse. Il est resté hypoxique malgré une ventilation à rapport inverse et a développé une acidose respiratoire. La lésion pulmonaire n’a pas répondu au traitement et il est décédé de sa maladie. Une biopsie pulmonaire post-mortem a été effectuée.

Figure 1

Radiographie thoracique du patient montrant une pneumonie bilatérale.

Questions

(1) Quels sont les diagnostics possibles et comment étudieriez-vous ce patient? (2) Comment géreriez-vous la maladie?

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