Vasemman kammion avustus laite hoito kohde hoito: on vähemmän invasiivisia leikkaus turvallinen vaihtoehto? / Revista Española de Cardiología

johdanto

nykyaikaiset sydämen vajaatoiminnan konservatiiviset hoidot ovat parantaneet hoitotuloksia aikuispotilailla.1 huolimatta lääketieteellisistä edistysaskeleista tämän tilan hoidossa, itse tauti on edelleen etenevä tila. Ennusteiden mukaan vuoteen 2020 mennessä sydän-ja verisuonitauteihin kuolevien potilaiden määrä kasvaa maailmanlaajuisesti yli 7 miljoonaan.2,3 sydämensiirtoa terapeuttisena vaihtoehtona rajoittaa voimakkaasti luovuttajan elinten puute, ja siksi se rajoittuu pääasiassa alle 60-vuotiaisiin potilaisiin.4,5 väestön ikääntymiseen liittyvien demografisten muutosten aikana tarvitaan kiireellisesti vaihtoehtoisia ja tehokkaita hoitoja iäkkäiden potilaiden loppuvaiheen sydämen vajaatoiminnan hoitoon.6 Näin ollen vasemman kammion avustinlaitteet (LVADs) ovat nyt laajalti käytössä kohdehoitona (DT).7-13 DT-potilailla on kuitenkin suurentunut perioperatiivinen riski, johon liittyy korkea kuolleisuus.8 heidän seminal artikkeli, Slaughter et al.14 osoitti, että jatkuvatoiminen LVAD-hoito paransi DT-potilaiden elossaoloa jopa 58% kahden vuoden pumppuhoidon jälkeen. Tutkimuksessa kaikille potilaille tehtiin normaali leikkausmenetelmä eli täydellinen sternotomia. Tuohon aikaan tämä kirurginen toimenpide oli pakollinen, koska pumpun koko kasvoi ja leikkausvaihtoehtoja ei ollut. On huomattava, että täydelliseen sternotomiaan liittyy suuri leikkausvamma, johon liittyy suurempi riski leikkauksen jälkeisestä hengitysvajauksesta, pidemmästä sairaalahoidosta ja perioperatiivisesta verenvuodosta.15-17 LVAD-leikkauksessa verenvuodon välttäminen on erityisen tärkeää, koska itse hoitoon liittyy hemostaasin muutoksia, kuten hankittu von Willebrandin oireyhtymä, joka myös lisää perioperatiivista verenvuotoriskiä.18 kirjallisuuskatsauksen mukaan leikkausta vaativien ja laajennetun inotrooppisen tuen vuotojen esiintyvyys vaihtelee 30-40%: sta DT-potilailla, joille tehdään täydellinen sternotomia.14,19-21 lisäksi täydellinen sternotomia merkitsee sydänpussin täydellistä avautumista, mikä kumoaa oikean kammion luonnollisen sulkeutumisen ja lisää siten riskiä oikean sydämen leikkauksen jälkeiseen vajaatoimintaan, kun LVAD on aloitettu.22

uusimpien Lvadien keskeinen piirre on niiden huomattavasti pienentynyt pumppukoko.23,24 tämä on helpottanut vähemmän invasiivisen kirurgian (Lis) menetelmien kehittämistä kammion avustimien implantointia, eksplantaatiota ja vaihtoa varten.25-28 LIS-LVAD-implantaation uuden aikakauden odotetaan parantavan hoitotuloksia vähentämällä tärkeitä operatiivisia komplikaatioita, kuten verenvuotoa tai oikean kammion vajaatoimintaa.29, 30

tämä tutkimus raportoi ensimmäiset pitkäaikaistulokset kroonista munuaistautia sairastavista potilaista, joilla oli loppuvaiheen sydämen vajaatoiminta ja joille tehtiin minimaalisesti invasiivinen jatkuvatoimisen pumpun implantointitekniikka.

menetelmät

vuonna 2011 ryhmämme kehitti pelkistetyn LVAD-istutustekniikan.22 vuosina 2011-2013 teimme prospektiivisen tutkimuksen 46 peräkkäisellä yli 60-vuotiaalla potilaalla, jotka tarvitsivat LVAD-leikkauksen DT: nä, koska he eivät olleet oikeutettuja sydämensiirtoon. Kaikki potilaat leikattiin samalla leikkausryhmällä, joka päätti, mitä tekniikkaa käytetään implantaatioon. Tietoja 20 potilaasta, jotka saivat LIS-LVAD-implantaatiota (HVAD, Heartware Inc, Miami Lakes, Yhdysvallat) verrattiin 26 potilaan kontrolliryhmään, jolle tehtiin tavanomainen sternotomia. LVAD-implantaation kliiniset käyttöaiheet olivat seuraavat:: merkitsevästi heikentynyt sydämen toiminta (vasemman kammion ejektiofraktio 2

hoitoresistentti, mukaan lukien inotrooppinen riippuvuus. Kaikki potilaat, joille oli tehty aiempi sydänleikkaus ja/tai samanaikainen sydänleikkaus, suljettiin pois tutkimuksesta. Laajennettu inotrooppinen tuki määriteltiin inotrooppiseksi hoidoksi ≥ 14 päivän ajan LVAD-implantaation jälkeen. Hengitysvajaus määriteltiin keuhkojen vajaatoiminnaksi, joka vaati intubointia ja ilmanvaihtoa 96 tunnin ajan tai enemmän milloin tahansa leikkauksen jälkeen, koska veren happisaturaatio

LIS-toimenpiteessä on 2 vaihetta: ensimmäinen, LVAD pumppu työnnetään kautta anterolateraalinen thoracotomy (viides tai kuudes intercostal space). Toiseksi kirurgiryhmä suorittaa ylemmän J-muotoisen hemisternotomian kolmanteen intercostal space anastomose LVAD ulosvirtaus siirteen päästä-sivulle nouseva aortta.22 lopuksi kaikki potilaat saivat saman LVAD-järjestelmän (hvad, HeartWare) ja heidät istutettiin kardiopulmonaalisen ohitusleikkauksen avulla. Implantaatiota seurasi 2 vuoden seuranta, jonka aikana potilaat kävivät poliklinikalla 4 kertaa vuodessa.

tutkinta noudattaa Helsingin julistuksessa esitettyjä periaatteita. Kaikki potilaat antoivat kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen, ja paikallinen institutional review board hyväksyi tutkimuksen. Leikkauksen jälkeistä sairaanhoitoa jatkettiin tavanomaisen käytännön mukaisesti.

tilastoanalyysi

tilastoanalyysi tehtiin käyttäen SPSS 20.0: aa (IBM SPSS Statistisics, IBM Corp, Armonyk New York, Yhdysvallat). Käytimme paritonta t-testiä, Fisherin tarkkaa testiä, Pearsonin chi-neliötestiä ja Kaplan-Meierin selviytymisarviointia tilastolliseen analyysiin. Selviytymiskäyriä verrattiin log-rank-testin avulla. Eroja pidettiin merkittävinä, kun P

tulokset

lähtötilanteen ominaisuudet on esitetty yhteenvetona taulukossa 1, ja ne olivat samanlaiset molemmissa potilasryhmissä. Miesten keskimääräinen ejektiofraktio ennen leikkausta oli 20, 2% (tavanomainen) ja 18, 5% (LIS). Oikean sydämen katetrin sydänindeksien keskiarvo oli 1, 9 L/min/m2 (tavanomainen) ja 1, 6 L/min/m2 (LIS), ja keuhkoverisuonivastuksen keskiarvo oli 336, 0 dyn*s*cm−5 (LIS) ja 290, 4 dyn*s*cm−5 (tavanomainen). Keskimääräinen keuhkokapillaarikiilapaine vaihteli välillä 29, 4 mmHg (LIS) – 27, 0 mmHg (tavanomainen). Preoperatiivista kalvojen hapetusta (ECMO) tuettiin 3 potilaalla tavanomaisessa ryhmässä ja 1 potilaalla LIS-ryhmässä. Molempien ryhmien eloonjäämiskäyrät on esitetty kuviossa. Sairaalassa elossaolo oli 85, 0% (LIS) ja 76, 9% (tavanomainen) (P = .71). Kahden vuoden elossaoloaika oli 85, 0% LIS-potilailla ja 69, 2% tavanomaisilla potilailla (P = .302). Eloonjäämiskäyriä verrattiin Mantel-Cox-testissä, ja ne osoittivat P=.242. Tavanomaisessa ryhmässä kuolemansyyt olivat kallonsisäinen verenvuoto (25, 0%), sepsis (25, 0%), moniorgaaninen vajaatoiminta (25, 0%), oikean sydämen vajaatoiminta (12, 5%) ja leikkaukseen liittyvä verenvuoto (12, 5%). LIS-ryhmässä kuoleman laukaisivat oikean sydämen vajaatoiminta (33, 3%), sepsis (33, 3%) ja moniorgaaninen vajaatoiminta (33, 3%). Yhteenveto kaikista haittavaikutuksista on esitetty taulukoissa 2 ja 3. Pitkittynyttä inotrooppista tukea esiintyi vähemmän LIS-ryhmässä (5%) verrattuna 34, 6%: iin tavanomaisessa ryhmässä (P = .028). Tehohoidon kokonaispituus oli 15,2 ± 17.1 vrk tavanomaisesti hoidetuilla potilailla ja 12, 1 ± 12, 1 vrk LIS-ryhmässä (P = .513). Tehohoitoyksikössä eloon jääneiden kokonaismäärä oli 19,2% tavanomaisessa ryhmässä ja 15,0% LIS-ryhmässä (% viittasi eloon jääneiden kokonaismäärään kussakin ryhmässä). Tavanomaisessa ryhmässä kaikille 3 potilaalle, jotka olivat saaneet aiemmin ECMO-hoitoa, tehtiin leikkauksen jälkeinen kehonulkoinen verenkierto. LIS-ryhmässä oli 2 leikkauksen jälkeistä ECMO-potilasta, joista 1 sai ECMO-hoitoa ennen LVAD-implantaatiota. Leikkauksen jälkeinen ECMO-hoitoaika oli tavanomaisella ryhmällä pidempi: 10, 0 ± 5.9 vrk vs 5, 0 ± 5, 7 vrk LIS-potilailla (P = .381). LIS-ryhmässä yksikään potilas ei tarvinnut leikkausta vaativaa verenvuotoa leikkauksen jälkeisen verenvuodon vuoksi, kun taas 26, 9%: lla tavanomaisesta ryhmästä (p )

. Vasemman kammion avustinlaitteeseen liittyviä infektioita todettiin 4%: lla (tavanomainen) ja 0%: lla (LIS) kaikista potilaista (p > .99). Tavanomaisessa ryhmässä oli vain yksi potilas, joka tarvitsi pumpun vaihtoa trombin muodostumisen vuoksi.

Taulukko 1.

Baseline Characteristics

Conventional (n = 26) LIS (n = 20) P
Age at implant, y 65.2 ± 4.5 66.9 ± 4.5 .22
Type of cardiomyopathy .44
DCM 10 (38.5) 8 (40.0)
ICM 14 (53.8) 12 (60.0)
Others 2 (7.7) 0 (0.0)
NYHA IV 21 (80.8) 16 (80.0) > .99
INTERMACS I 5 (19.2) 4 (20.0) .95
INTERMACS II 3 (11.5) 2 (10.0) 1.00
INTERMACS III 9 (34.6) 8 (40.0) .70
INTERMACS IV 9 (34.6) 6 (30.0) .74
miessukupuoli 21 (80.8) 16 (80.0) > .99
BMI, kg / m2 25.9 ± 4.0 26.8 ± 5.2 .52
kehon pinta-ala, m2 2.0 ± 0.1 1.9 ± 0.1 .38
seerumin natrium, mmol / L 138.3 ± 4.8 137.2 ± 4.5 .43
seerumin kreatiniini, mg / dL 123.9 ± 71.9 126.9 ± 60.5 .88
ekokardiografia LVEF, % 20.2 ± 5.9 18.5 ± 6.6 .39
Keuhkoverisuonivastus, dyn * sec * cm−5 290.4 ± 151.6 336.0 ± 261.0 .56
Sydänindeksi, L / min / m2 1.9 ± 0.6 1.6 ± 0.5 .01
keuhkojen kapillaarikiilapaine, mmHg 27.0 ± 7.0 29.4 ± 1.6 .65
Keskuslaskimopaine, mmHg 10.2 ± 7.5 11.8 ± 6.3 .44
CVP / PCWP-suhde 0.37 ± 0.28 0.43 ± 0.21 .47
aivoinfarkti, Ei. 4 (8.7) 1 (5.0) .37
IABP 3 (11.5) 0 (0.0) .25
VA-ECMO 3 (11.5) 1 (5.0) .62

BMI, body mass index, CVP, central venous pressure; DCM, dilated cardiomyopathy; IABP, intra-aortic balloon pump, ICM, ischemic cardiomyopathy; LIS, less invasive surgery; LVEF, left ventricular ejection fraction; NYHA, New York Heart Association; PCWP, pulmonary capillary wedge pressure; VA-ECMO, venoarterial extracorporeal membrane oxygenation.

Values are expressed as mean ± standard deviation or No. (%).

Kaplan-Meier estimates of survival.
Kuva.

Kaplan-Meierin arviot eloonjäämisestä.

(0.06 MT).

Taulukko 2.

implantaation jälkeiset haittatapahtumat (hoitotulos sairaalassa)

tavanomainen (n = 26) LIS (n = 20) P
aivohalvaus
iskeeminen 0 (0.0) 0 (0.0) > .99
Hemorrhagic 2 (7.7) 0 (0.0) .498
Sepsis 5 (19.2) 1 (5.0) .212
Extended inotropic support 9 (34.6) 1 (5.0) .028
Postoperative VA-ECMO 3 (11.5) 2 (10.0) > .99
Respiratory failure 10 (38.4) 6 (30.0) .550
munuaisten vajaatoiminta 8 (30.8) 5 (25.0) .749
maksan toimintahäiriö 3 (11.5) 0 (0.0) .246
leikkausta vaativa verenvuoto 7 (26.9) 0 (0.0) .014
sairaalassa tapahtunut kuolema 6 (23.1) 3 (15.0) .711

LIS, vähemmän invasiivinen leikkaus; VA-ECMO, venoaarterial extracorporeal Membran hapetus.

Taulukko 3.

implantaation jälkeiset haittatapahtumat (Postdischarge Outcomes)

tavanomainen (n = 20) LIS (n = 17) P
alaryhmä Ei. ( % ) Ei. haittatapahtumat / potilas, y Ei. ( % ) Ei. Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat
pumpun vaihto 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
Stroke
Ischemic 0 (0.0) 0.00 1 (5.9) 0.030 .459
Hemorrhagic 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .990
Driveline-infections 2 (10.0) 0.053 1 (5.9) 0.030 > .99
Sepsis 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
LVAD-tromboosi 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
sairaalahoito 10 (50.0) 0.667 6 (30.0) 0.428 .368
kuolemantapaukset kotiutuksen jälkeen 2 (10.0) 0.053 0 (0.0) 0.000 .489

LIS, vähemmän invasiivinen leikkaus; LVAD, vasemman kammion avustinlaitteet.

alaluokan ”uudelleensairaalointi” osuudet laskettiin LVAD: hen liittyvän sairaalahoidon perusteella 12 kuukauden kuluessa ensimmäisestä sairaalasta kotiuttamisesta.

keskustelu

vähemmän invasiiviset leikkausmenetelmät ovat osaltaan vähentäneet kirurgista traumaa sydänkirurgiassa. Lisäksi yleisessä sydänkirurgiassa LIS-menetelmät vähentävät komplikaatiolukuja, kuten leikkauksen jälkeistä verenvuotoa, leikkauksen jälkeistä kipua ja hengitysvajausta.15 Vuonna LVAD hoito, LIS on melko äskettäin vain muutamia raportteja kuvataan alussa tuloksia.29-31 tähän mennessä ei ole näyttöä siitä, että LIS-LVAD-implantaatiota voitaisiin tehdä turvallisesti korkean DT-riskin potilaille. Näin ollen tässä tutkimuksessa kerättiin asiaankuuluvat tiedot LVAD-leikkausten riskinarviointia varten näillä potilailla. Viime aikoina ryhmämme kehitti vähemmän traumaattisen LVAD-istutustekniikan, joka koostuu kahdesta päävaiheesta: ylemmästä J-muotoisesta hemisternotomiasta ja vasemmanpuoleisesta thoracotomiasta.22 tämän lähestymistavan suurin etu on, että sydänpussi pysyy pääosin suljettuna, säilyttäen oikean kammion luonnolliset rajat. Tämä mahdollistaa oikean sydämen toiminnan säilyttämisen välttämällä oikean kammion liiallista laajentumista LVAD: n alkamisen aikana. Oikean kammion vajaatoimintaa hoidetaan yleisesti lisäämällä inotrooppisuutta varhaisen postoperatiivisen vaiheen aikana. Siksi otimme tämän mukaan tutkimukseemme. Tietojemme mukaan inotrooppisen tuen pitkittymistä esiintyi huomattavasti vähemmän minimaalisesti invasiivisessa ryhmässä. Lisäksi kaikki nämä potilaat saivat onnistuneen korvauksen tässä hoidossa. Potilailla (n = 4), joilla oli ollut maailmanlaajuinen sydämen dekompensaatio ennen leikkausta ja jotka saivat ECMO-hoitoa ennen implantaatiota, ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa näiden kahden ryhmän välillä. Lis-ryhmässä ECMO-hoidon kesto oli kuitenkin taipumus lyhentyä. Myös ulkoisesta verenkierrosta vieroittaminen oli Lis-ryhmässä helpompaa; lisäksi potilaat olivat hemodynaamisesti vakaampia. LIS-ryhmä hyötyi myös leikkaustekniikasta, sillä yhtäkään ei tarvinnut avata uudelleen perioperatiivisen verenvuodon vuoksi. Tämä selittyy huomattavasti pienemmillä viilloilla ja pienemmillä leikkausvammoilla. Lisäksi LIS-tekniikka mahdollistaa tärkeiden kirurgisten vaiheiden, kuten rengassaumojen ompelun pois pumpusta ilman täyttä heparinisaatiota. Pienempien viiltojen sallimisen lisäksi tämä vähensi verenhukkaa LIS-ryhmässä. Verrokkiryhmän analyysi osoitti, että verenvuotoon liittyvien leikkausten ilmaantuvuus tavanomaisessa sternotomiaryhmässä oli verrattavissa aiemmin kuvattuihin.23

LIS-lähestymistapa esti myös kudosliimat tulevaa leikkausta varten, vaikka tämä tekijä saattaa olla toissijainen merkitys kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla. Siten uusintaoperaatioista voi tulla vähemmän riskialttiita LIS-LVAD-implantaation jälkeen.

vaikka analyysimme ei paljastanut tilastollisesti merkitsevää eroa kuolleisuudessa, Kaplan-Meier-eloonjäämiskäyrä osoittaa voimakasta suuntausta LIS-lähestymistavan hyväksi: kuolleisuus oli 85% verrattuna 69% ensimmäisten 2 leikkauksen jälkeisen vuoden aikana.

rajoitukset

taustalla olevaa tutkimusta rajoittaa merkittävästi se, että satunnaistamista ei tapahtunut. Siltä osin kuin tutkimuksen tarkoituksena oli tutkia Lis: n turvallisuutta LVAD-implantaatiossa, suunnittelimme prospektiivisen havainnointitutkimuksen. Näin ollen tuloksiamme olisi arvioitava tässä yhteydessä. Koska lähtötilanteen ominaisuuksien analyysi ei paljastanut eroja näiden kahden ryhmän välillä, pidämme tutkimuksen rakennetta sopivana tämän kysymyksen selventämiseen. Vaikka elossaolon paraneminen ei ollut tilastollisesti merkitsevää LIS-ryhmässä, osoitamme, että LIS-hoidetuilla potilailla oli vähemmän leikkauskomplikaatioita kuin tavanomaisella ryhmällä. Koska tätä pidetään ensimmäisenä tämänkaltaisena tutkimuksena, nämä alustavat havainnot edistävät satunnaistettujen monikeskustutkimusten käynnistämistä suuremmalla näyteteholla. Kokemuksemme laajentaminen muihin keskuksiin, joissa on suurempi määrä hoidettuja potilaita, voisi auttaa todistamaan havaintomme.

päätelmät

tietojemme mukaan Lis: n miniatyrisoidun jatkuvatoimisen laitteen asentaminen on turvallista, toteutettavissa ja siihen liittyy useita myönteisiä vaikutuksia, kuten oikean kammion suojaus ja leikkauksen jälkeisen verenvuodon väheneminen. Tässä tutkimuksessa saatujen tulosten alustavasta luonteesta huolimatta ne osoittavat, että yli 60-vuotiaat DT-potilaat, joille tehdään LVAD-implantaatio, voivat saavuttaa yli 80%: n kahden vuoden elossaololuvun. Tämä aiheuttaa tarpeen tehdä monikeskustutkimuksia suuremmilla potilasmäärillä sen selvittämiseksi, voidaanko luvut säilyttää tilastollisesti. Koska LVAD: n pienennysprosessi on kuitenkin käynnissä, on todennäköistä, että tulevaisuudessa LIS-LVAD-leikkaus saa yhä enemmän merkitystä.

eturistiriidat

S. V. Rojas, M. Avsar ja J. D. Schmittot ovat konsultteja HeartWare Inc: lle ja SJM: lle.

MITÄ AIHEESTA TIEDETÄÄN?

  • vasemman kammion avustuslaitteiston hoito on yhä tärkeämpi kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan hoidossa. Alun perin sillasta siirrännäiseen-strategiaksi suunniteltuja uusia laitteita on viime aikoina käytetty pitkäaikaiseen tukeen. Lisäksi väestömuutosten vuoksi niiden iäkkäiden sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden määrä, joille ei voida tehdä sydämensiirtoa, kasvaa, mikä puolestaan lisää DT-hakijoiden määrää. Tällä kohderyhmällä on kuitenkin korkea oheissairaus, johon liittyy lisääntynyt perioperatiivinen kuolleisuus.

MITÄ TÄMÄ TUTKIMUS LISÄÄ?

  • Uudet kirurgiset lähestymistavat, jotka minimoivat operatiivisen trauman, voivat auttaa parantamaan varhaista selviytymistä vähentämällä kirurgisia komplikaatioita. Tämä tutkimus on ensimmäinen laatuaan, jossa verrataan LIS: ää tavanomaiseen LVAD-implantaatioon DT-potilailla. Tuloksemme osoittavat, että LIS-LVAD-istutus on mahdollista ja turvallista DT: ssä.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.