Linksventrikuläre Hilfsmitteltherapie für die Zieltherapie: Ist eine weniger invasive Operation eine sichere Alternative? / Revista Española de Cardiología

EINLEITUNG

Moderne konservative Therapien bei Herzinsuffizienz haben die Ergebnisse bei erwachsenen Patienten verbessert.1 Trotz medizinischer Fortschritte bei der Behandlung dieser Erkrankung bleibt die Krankheit selbst eine fortschreitende Erkrankung. Prognosen gehen davon aus, dass die Zahl der Patienten, die an Herz-Kreislauf-Erkrankungen sterben, bis 2020 weltweit auf mehr als 7 Millionen ansteigen wird.2,3 Die Herztransplantation als Therapieoption ist durch den Mangel an Spenderorganen stark eingeschränkt und daher hauptsächlich auf Patienten unter 60 Jahren beschränkt.4,5 In Zeiten des demografischen Wandels, der sich in der Alterung der Bevölkerung widerspiegelt, besteht ein dringender Bedarf an alternativen und wirksamen Therapien zur Behandlung von Herzinsuffizienz im Endstadium bei älteren Patienten.6 Daher werden linksventrikuläre Hilfsgeräte (LVADs) jetzt weit verbreitet als Zieltherapie (DT) angewendet.7-13 DT-Patienten haben jedoch ein erhöhtes perioperatives Risiko mit hoher Mortalität.8 In ihrem wegweisenden Artikel Slaughter et al.14 zeigte, dass die Behandlung mit Continuous-Flow-LVAD das Überleben von DT-Patienten nach 2 Jahren Pumpe um bis zu 58% verbesserte. In dieser Studie wurden alle Patienten unterzog sich der Standard-Operationstechnik, die durch eine vollständige Sternotomie ist. Zu dieser Zeit war dieser chirurgische Ansatz aufgrund der erhöhten Pumpengröße und des Mangels an chirurgischen Alternativen obligatorisch. Beachten Sie, dass eine vollständige Sternotomie ein schwerwiegendes operatives Trauma mit einem höheren Risiko für postoperatives Atemversagen, einen längeren intraklinischen Aufenthalt und perioperative Blutungen beinhaltet.15-17 In der LVAD-Chirurgie ist es besonders wichtig, Blutungen zu vermeiden, da die Therapie selbst Veränderungen der Hämostase mit sich bringt, wie das erworbene von Willebrand-Syndrom, das auch das perioperative Blutungsrisiko erhöht.18 Laut einer Literaturübersicht liegt die Inzidenz von Blutungen, die eine Operation und eine erweiterte inotrope Unterstützung erfordern, bei DT-Patienten, die sich einer vollständigen Sternotomie unterziehen, zwischen 30% und 40%.14,19-21 Darüber hinaus impliziert eine vollständige Sternotomie eine vollständige Öffnung des Perikards, wodurch die natürlichen Einschränkungen des rechten Ventrikels aufgehoben werden und somit die Gefahr einer postoperativen Rechtsherzinsuffizienz nach Beginn der LVAD erhöht wird.22

Ein wesentliches Merkmal der neuesten LVADs ist ihre bemerkenswert reduzierte Pumpengröße.23,24 Dies hat die Entwicklung von Techniken der weniger invasiven Chirurgie (LIS) für die Implantation, Explantation und den Austausch von ventrikulären Hilfsgeräten erleichtert.25-28 Es wird erwartet, dass die neue Ära der LIS-LVAD-Implantation die Therapieergebnisse verbessert, indem wichtige operative Komplikationen wie Blutungen oder rechtsventrikuläres Versagen reduziert werden.29,30

Diese Studie berichtet über die ersten Langzeitergebnisse von DT-Patienten mit Herzinsuffizienz im Endstadium, die sich einer minimalinvasiven Technik zur Implantation einer Continuous-Flow-Pumpe unterziehen.

METHODEN

Im Jahr 2011 entwickelte unsere Gruppe eine minimierte LVAD-Implantationstechnik.22 Zwischen 2011 und 2013 führten wir eine prospektive Studie mit 46 konsekutiven Patienten über 60 Jahren durch, die eine LVAD-Operation als DT benötigten, weil sie nicht für eine Herztransplantation in Frage kamen. Alle Patienten wurden von demselben Operationsteam operiert, das entschied, welche Technik für die Implantation verwendet werden sollte. Die Daten von 20 Patienten, die eine LIS-LVAD-Implantation erhielten (HVAD, HeartWare Inc, Miami Lakes, USA), wurden mit denen einer Kontrollgruppe von 26 Patienten verglichen, die sich einer konventionellen Sternotomie unterzogen. Klinische Indikationskriterien für die LVAD-Implantation waren wie folgt: signifikant beeinträchtigte Herzfunktion (linksventrikuläre Ejektionsfraktion 2

refraktär gegenüber medizinischer Therapie, einschließlich inotroper Abhängigkeit. Alle Patienten mit vorangegangener Herzoperation und / oder begleitender Herzoperation wurden von der Studie ausgeschlossen. Extended inotropic Support war definiert als inotrope Therapie für ≥ 14 Tage nach LVAD-Implantation. Respiratorisches Versagen wurde definiert als Lungeninsuffizienz, die Intubation und Beatmung für einen Zeitraum von 96 Stunden oder mehr zu jedem Zeitpunkt während des postoperativen Aufenthalts erfordert aufgrund der Blutsauerstoffsättigung

Das LIS-Verfahren umfasst 2 Schritte: zunächst wird die LVAD-Pumpe durch eine anterolaterale Thorakotomie (fünfter oder sechster Interkostalraum) eingeführt. Zweitens führt das Operationsteam eine obere J-förmige Hemisternotomie zum dritten Interkostalraum durch, um das LVAD-Abfluss-Transplantat seitlich zur aufsteigenden Aorta zu anastomosieren.22 Schließlich erhielten alle Patienten das gleiche LVAD-System (HVAD, HeartWare) und wurden mit einem kardiopulmonalen Bypass implantiert. Nach der Implantation folgte ein 2-jähriges Follow-up, bei dem die Patienten die Ambulanz 4 Mal im Jahr besuchten.

Die Untersuchung entspricht den in der Erklärung von Helsinki dargelegten Grundsätzen. Alle Patienten gaben eine schriftliche Einverständniserklärung ab und die Studie wurde vom örtlichen Institutional Review Board genehmigt. Die postoperative medizinische Versorgung wurde gemäß der üblichen Praxis aufrechterhalten.

Statistische Analyse

Die statistische Analyse wurde mit SPSS 20.0 (IBM SPSS Statistisics, IBM Corp, Armonyk New York, USA) durchgeführt. Wir verwendeten den ungepaarten t-Test, den Fisher-Exact-Test, den Pearson-Chi-Quadrat-Test und die Kaplan-Meier-Überlebensschätzung für die statistische Analyse. Überlebenskurven wurden unter Verwendung des Log-Rank-Tests verglichen. Unterschiede wurden als signifikant bei P

ERGEBNISSE

Baseline-Merkmale sind in Tabelle 1 zusammengefasst und waren in beiden Patientengruppen ähnlich. Es gab eine Vorherrschaft von Männern mit mittleren präoperativen Ejektionsfraktionen gemessen durch transthorakale Echokardiographie von 20,2% (konventionell) und 18,5% (LIS). Der rechte Herzkatheter zeigte mittlere Herzindizes von 1,9 L / min / m2 (konventionell) und 1,6 L / min / m2 (LIS) mit mittleren pulmonalen Gefäßwiderständen von 336,0 dyn * s * cm−5 (LIS) bzw. 290,4 dyn * s* cm−5 (konventionell). Der mittlere pulmonale Kapillarkeildruck lag zwischen 29,4 mmHg (LIS) und 27,0 mmHg (konventionell). Die präoperative extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) wurde bei 3 Patienten in der konventionellen Gruppe und bei 1 in der LIS-Gruppe durchgeführt. Überlebenskurven für beide Gruppen sind in Abbildung dargestellt. Das Überleben im Krankenhaus betrug 85,0% (LIS) und 76,9% (konventionell) (P = .71). Das 2-Jahres-Überleben betrug 85,0% für LIS-Patienten und 69,2% für konventionelle Patienten (P = .302). Überlebenskurven wurden mit dem Mantel-Cox-Test verglichen und zeigten P = .242. Die Todesursachen in der konventionellen Gruppe waren intrakranielle Blutungen (25,0%), Sepsis (25,0%), Multiorganversagen (25,0%), Rechtsherzinsuffizienz (12,5%) und Blutungen im Zusammenhang mit Operationen (12,5%). In der LIS-Gruppe wurde der Tod durch Rechtsherzinsuffizienz (33,3%), Sepsis (33,3%) und Multiorganversagen (33,3%) ausgelöst. Eine Übersicht aller unerwünschten Ereignisse ist in Tabelle 2 und Tabelle 3 dargestellt. Es gab eine geringere Inzidenz einer verlängerten inotropen Unterstützung in der LIS-Gruppe (5%) im Vergleich zu 34,6% bei Patienten in der konventionellen Gruppe (P = .028). Der gesamte Aufenthalt auf der Intensivstation betrug 15,2 ± 17.1 tage bei konventionell behandelten Patienten und 12,1 ± 12,1 Tage in der LIS-Gruppe (P = .513). Die Gesamtzahl der Nicht-Überlebenden auf der Intensivstation betrug 19,2% in der konventionellen Gruppe und 15,0% in der LIS-Gruppe (% bezogen auf die Gesamtmenge der Nicht-Überlebenden in jeder Gruppe). In der konventionellen Gruppe wurden alle 3 Patienten mit vorheriger ECMO-Behandlung einer postoperativen extrakorporalen Zirkulation unterzogen. In der LIS-Gruppe gab es 2 postoperative ECMO-Patienten; 1 davon erhielt ECMO vor der LVAD-Implantation. Die postoperative ECMO-Behandlungszeit war in der konventionellen Gruppe länger: 10,0 ± 5.9 tage vs. 5,0 ± 5,7 Tage bei LIS-Patienten (P = .381). In der LIS-Gruppe musste keiner der Patienten aufgrund einer postoperativen Blutung erneut operiert werden, im Gegensatz zu Blutungen, die bei 26,9% der konventionellen Gruppe operiert werden mussten (P )

. Infektionen im Zusammenhang mit dem linksventrikulären Assistenzgerät wurden bei 4% (konventionell) und 0% (LIS) aller Patienten dokumentiert (P > .99). In der konventionellen Gruppe gab es nur 1 Patienten, der aufgrund von Thrombusbildung einen Pumpenaustausch benötigte.

Tabelle 1.

Baseline Characteristics

Conventional (n = 26) LIS (n = 20) P
Age at implant, y 65.2 ± 4.5 66.9 ± 4.5 .22
Type of cardiomyopathy .44
DCM 10 (38.5) 8 (40.0)
ICM 14 (53.8) 12 (60.0)
Others 2 (7.7) 0 (0.0)
NYHA IV 21 (80.8) 16 (80.0) > .99
INTERMACS I 5 (19.2) 4 (20.0) .95
INTERMACS II 3 (11.5) 2 (10.0) 1.00
INTERMACS III 9 (34.6) 8 (40.0) .70
INTERMACS IV 9 (34.6) 6 (30.0) .74
Männliches Geschlecht 21 (80.8) 16 (80.0) > .99
BMI, kg/m2 25.9 ± 4.0 26.8 ± 5.2 .52
Körperoberfläche, m2 2.0 ± 0.1 1.9 ± 0.1 .38
Serumnatrium, mmol/l 138.3 ± 4.8 137.2 ± 4.5 .43
Serumkreatinin, mg/dl 123.9 ± 71.9 126.9 ± 60.5 .88
Echokardiographie LVEF, % 20.2 ± 5.9 18.5 ± 6.6 .39
Lungengefäßwiderstand, dyn*sec*cm−5 290.4 ± 151.6 336.0 ± 261.0 .56
Herzindex, L/min/m2 1.9 ± 0.6 1.6 ± 0.5 .01
Pulmonaler Kapillarkeildruck, mmHg 27.0 ± 7.0 29.4 ± 1.6 .65
Zentralvenöser Druck, mmHg 10.2 ± 7.5 11.8 ± 6.3 .44
CVP/PCWP-Verhältnis 0.37 ± 0.28 0.43 ± 0.21 .47
Geschichte des Schlaganfalls, Nein. 4 (8.7) 1 (5.0) .37
IABP 3 (11.5) 0 (0.0) .25
VA-ECMO 3 (11.5) 1 (5.0) .62

BMI, body mass index, CVP, central venous pressure; DCM, dilated cardiomyopathy; IABP, intra-aortic balloon pump, ICM, ischemic cardiomyopathy; LIS, less invasive surgery; LVEF, left ventricular ejection fraction; NYHA, New York Heart Association; PCWP, pulmonary capillary wedge pressure; VA-ECMO, venoarterial extracorporeal membrane oxygenation.

Values are expressed as mean ± standard deviation or No. (%).

Kaplan-Meier estimates of survival.
Abbildung.

Kaplan-Meier-Schätzungen des Überlebens.

(0.06 MB).

Tabelle 2.

Unerwünschte Ereignisse nach der Implantation (Outcome im Krankenhaus)

Konventionell (n = 26) LIS (n = 20) P
Schlaganfall
Ischämisch 0 (0.0) 0 (0.0) > .99
Hemorrhagic 2 (7.7) 0 (0.0) .498
Sepsis 5 (19.2) 1 (5.0) .212
Extended inotropic support 9 (34.6) 1 (5.0) .028
Postoperative VA-ECMO 3 (11.5) 2 (10.0) > .99
Respiratory failure 10 (38.4) 6 (30.0) .550
Nierenversagen 8 (30.8) 5 (25.0) .749
Leberfunktionsstörung 3 (11.5) 0 (0.0) .246
Blutungen, die eine Operation erfordern 7 (26.9) 0 (0.0) .014
Tod im Krankenhaus 6 (23.1) 3 (15.0) .711

LIS, weniger invasive Chirurgie; VA-ECMO, venoarterielle extrakorporale Membranoxygenierung.

Tabelle 3.

Unerwünschte Ereignisse nach der Implantation (Postdischarge Outcomes)

Konventionell (n = 20) LIS (n = 17) P
Untergruppe Nr. (%) Nein. ereignisse/Patient, y Nein. (%) Nein. von Ereignissen / Patient, y
Austausch der Pumpe 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
Stroke
Ischemic 0 (0.0) 0.00 1 (5.9) 0.030 .459
Hemorrhagic 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .990
Driveline-infections 2 (10.0) 0.053 1 (5.9) 0.030 > .99
Sepsis 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
LVAD-Thrombose 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
Rehospitalisierung 10 (50.0) 0.667 6 (30.0) 0.428 .368
Todesfälle nach Entlassung 2 (10.0) 0.053 0 (0.0) 0.000 .489

LIS, weniger invasive Chirurgie; LVAD, linksventrikuläre Hilfsgeräte.

Für die Unterkategorie „Rehospitalisierung“wurden die Raten auf der Grundlage der LVAD-bezogenen Rehospitalisierung innerhalb von 12 Monaten nach der ersten Entlassung aus dem Krankenhaus berechnet.

DISKUSSION

Weniger invasive Operationstechniken haben zur Verringerung des chirurgischen Traumas in der Herzchirurgie beigetragen. Darüber hinaus reduzieren LIS-Ansätze in der allgemeinen Herzchirurgie Komplikationsraten wie postoperative Blutungen, postoperative Schmerzen und Ateminsuffizienz.15 In der LVAD-Therapie ist LIS relativ neu mit nur wenigen Berichten, die frühe Ergebnisse beschreiben.29-31 Bisher gibt es keine Hinweise darauf, dass die LIS-LVAD-Implantation bei DT-Patienten mit hohem Risiko sicher durchgeführt werden kann. Daher wurde die vorliegende Studie durchgeführt, um die relevanten Daten für zu sammeln Risikoabschätzung der LVAD-Operation bei diesen Patienten. Vor kurzem entwickelte unsere Gruppe eine weniger traumatische LVAD-Implantationstechnik, die aus 2 Hauptschritten besteht: obere J-förmige Hemisternotomie und linksseitige anterolaterale Thorakotomie.22 Der Hauptvorteil dieses Ansatzes besteht darin, dass das Perikard hauptsächlich geschlossen bleibt und die natürlichen Grenzen des rechten Ventrikels erhalten bleiben. Dadurch kann die Funktion des rechten Herzens erhalten bleiben, indem eine rechtsventrikuläre Überdilatation während des LVAD-Beginns vermieden wird. Eine rechtsventrikuläre Beeinträchtigung wird häufig durch erhöhte Inotropika in der frühen postoperativen Phase behandelt. Daher haben wir dies in unsere Untersuchung einbezogen. Unsere Daten zeigen, dass es in der minimal-invasiven Gruppe eine signifikant geringere Inzidenz einer verlängerten inotropen Unterstützung gab. Darüber hinaus konnten alle diese Patienten unter dieser Behandlung erfolgreich kompensiert werden. Bei den Patienten (n = 4), die eine globale präoperative Herzdekompensation hatten und vor der Implantation eine ECMO-Behandlung erhielten, gab es keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den 2 Gruppen. Dennoch zeigte die Dauer der ECMO-Behandlung eine Tendenz, in der LIS-Gruppe kürzer zu sein. Das Absetzen aus dem extrakorporalen Kreislauf war auch in der LIS-Gruppe einfacher; Außerdem waren die Patienten hämodynamisch stabiler. Die LIS-Gruppe profitierte von einem weiteren Vorteil der Operationstechnik, nämlich dass keiner von ihnen aufgrund perioperativer Blutungen erneut operiert werden musste. Dies kann durch die erheblich reduzierten Schnitte und weniger chirurgische Traumata erklärt werden. Darüber hinaus ermöglicht die LIS-Technik die Durchführung wichtiger chirurgischer Schritte wie das Nähen von Ringnähten außerhalb der Pumpe ohne vollständige Heparinisierung. Dies ermöglichte nicht nur kleinere Schnitte, sondern trug auch dazu bei, den Blutverlust in der LIS-Gruppe zu verringern. Die Analyse der Kontrollgruppe zeigte, dass die Inzidenz von blutungsbedingten Operationen in der konventionellen Sternotomie-Gruppe mit den zuvor beschriebenen vergleichbar war.23

Der LIS-Ansatz verhinderte auch Gewebeadhäsionen für zukünftige Operationen, obwohl dieser Faktor bei DT-Patienten von untergeordneter Bedeutung sein kann. Daher können Redo-Operationen nach einer LIS-LVAD-Implantation weniger riskant werden.

Obwohl unsere Analyse keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Mortalität ergab, zeigt die Kaplan-Meier-Überlebenskurve eine starke Tendenz zugunsten des LIS-Ansatzes mit einer Mortalität von 85% gegenüber 69% in den ersten 2 postoperativen Jahren.

Einschränkungen

Eine wesentliche Einschränkung der zugrunde liegenden Studie ist, dass es keine Randomisierung gab. Soweit der Zweck der Studie darin bestand, die Sicherheit von LIS bei der LVAD-Implantation zu untersuchen, entwarfen wir eine prospektive Beobachtungsstudie. Daher sollten unsere Ergebnisse in diesem Zusammenhang bewertet werden. Da die Analyse der Baseline-Merkmale keine Unterschiede zwischen den 2 Gruppen ergab, halten wir das Studiendesign für geeignet, um diese Frage zu klären. Auch wenn die Verbesserung des Überlebens in der LIS-Gruppe statistisch nicht signifikant war, zeigen wir, dass LIS-behandelte Patienten eine geringere Inzidenz von chirurgischen Komplikationen hatten als die konventionelle Gruppe. Da dies die erste Studie dieser Art ist, werden diese vorläufigen Ergebnisse dazu beitragen, multizentrische randomisierte Studien mit einer erhöhten Stichprobenleistung zu starten. Die Ausweitung unserer Erfahrung auf andere Zentren mit einer größeren Anzahl von insgesamt behandelten Patienten könnte helfen, unsere Beobachtungen zu beweisen.

SCHLUSSFOLGERUNGEN

Unsere Daten legen nahe, dass die Implantation eines miniaturisierten Continuous-Flow-Geräts durch LIS sicher und machbar ist und mit mehreren positiven Effekten verbunden ist, einschließlich des Schutzes des rechten Ventrikels und einer geringeren Inzidenz von postoperativen Blutungen. Trotz des vorläufigen Charakters der in dieser Studie erzielten Ergebnisse weisen sie darauf hin, dass DT-Patienten, die älter als 60 Jahre sind und sich einer LVAD-Implantation unterziehen, eine 2-Jahres-Überlebensrate von mehr als 80% erreichen können. Dies macht multizentrische Studien mit einer größeren Anzahl von Patienten erforderlich, um zu untersuchen, ob die Raten statistisch erhalten werden können. Da der Miniaturisierungsprozess von LVADs jedoch andauert, ist es wahrscheinlich, dass die LIS-LVAD-Chirurgie in Zukunft immer mehr an Bedeutung gewinnen wird.

INTERESSENKONFLIKTE

S.V. Rojas, M. Avsar und J.D. Schmitt sind Berater für HeartWare Inc und SJM.

WAS IST ÜBER DAS THEMA BEKANNT?

  • Die Therapie mit linksventrikulären Hilfsgeräten gewinnt bei der Behandlung von Herzinsuffizienz an Bedeutung. Ursprünglich als Bridge-to-Transplant-Strategie konzipiert, wurden in letzter Zeit neuartige Geräte zur langfristigen Unterstützung eingesetzt. Darüber hinaus wird aufgrund des demografischen Wandels die Zahl älterer Patienten mit Herzinsuffizienz, die nicht für eine Herztransplantation in Frage kommen, zunehmen, was wiederum die Anzahl der DT-Kandidaten erhöhen wird. Diese Zielgruppe weist jedoch eine hohe Komorbidität mit erhöhter perioperativer Mortalität auf.

WAS FÜGT DIESE STUDIE HINZU?

  • Neuartige chirurgische Ansätze, die ein operatives Trauma minimieren, könnten dazu beitragen, das frühe Überleben zu verbessern, indem chirurgische Komplikationen verringert werden. Die vorliegende Studie ist die erste ihrer Art, die LIS mit der konventionellen LVAD-Implantation bei DT-Patienten vergleicht. Unsere Ergebnisse zeigen, dass die LIS-LVAD-Implantation bei DT machbar und sicher ist.

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