Venstre ventrikulær Assist Device Therapy til Destinationsterapi: er mindre invasiv kirurgi et sikkert alternativ? / Revista Espa Kurtola de Cardiolog Kurra

introduktion

moderne konservative terapier til hjertesvigt har forbedret resultaterne hos voksne patienter.1 På trods af medicinske fremskridt i behandlingen af denne tilstand forbliver selve sygdommen en progressiv tilstand. Fremskrivninger estimerer, at antallet af patienter, der dør af hjerte-kar-sygdomme, i 2020 vil stige til mere end 7 millioner over hele verden.2,3 hjertetransplantation som terapeutisk mulighed er stærkt begrænset af donororganmangel og er derfor hovedsageligt begrænset til patienter under 60 år.4,5 i tider med demografiske ændringer, afspejlet i befolkningens aldring, er der et presserende behov for alternative og effektive terapier til behandling af hjertesvigt i slutstadiet hos ældre patienter.6 således anvendes venstre ventrikulære hjælpeanordninger (LVAD ‘ er) nu bredt som destinationsterapi (dt).7-13 dt-patienter har dog en øget perioperativ risiko med høj dødelighed.8 i deres sædvanlige artikel, Slaughter et al.14 viste, at behandlingen med kontinuerlig strømning LVAD forbedrede overlevelsen af DT-patienter med op til 58% efter 2 års ophold på pumpe. I denne undersøgelse blev alle patienter gennemgået standard kirurgisk teknik, som er ved en fuld sternotomi. På det tidspunkt var denne kirurgiske tilgang obligatorisk på grund af den øgede pumpestørrelse og manglen på kirurgiske alternativer. Bemærk, at en fuld sternotomi involverer større operativt traume med højere risiko for postoperativ respirationssvigt, længere intrahospital ophold og perioperativ blødning.15-17 i LVAD-kirurgi er det især kritisk at undgå blødning, da selve terapien involverer ændringer af hæmostase, såsom erhvervet von Villebrand-syndrom, hvilket også øger den perioperative blødningsrisiko.18 ifølge en litteraturgennemgang varierer forekomsten af blødning, der kræver operation og udvidet inotrop støtte, fra 30% Til 40% hos DT-patienter, der gennemgår fuld sternotomi.14,19-21 desuden indebærer en fuld sternotomi en fuld åbning af perikardiet, som ophæver de naturlige indeslutninger i højre ventrikel, hvilket bidrager til faren for postoperativ højre hjertesvigt, når LVAD er startet.22

et centralt element i de nyeste LVADs er deres bemærkelsesværdigt reduceret pumpestørrelse.23,24 dette har lettet udviklingen af mindre invasiv kirurgi (LIS) teknikker til implantation, eksplantation og udveksling af ventrikulære hjælpeanordninger.25-28 den nye æra med Lis-LVAD-implantation forventes at forbedre terapiresultaterne ved at reducere så vigtige operative komplikationer som blødning eller højre ventrikulær svigt.29,30

denne undersøgelse rapporterer de første langsigtede resultater af DT-patienter med hjertesvigt i slutstadiet, der gennemgår en minimalt invasiv teknik til implantation af kontinuerlig strømningspumpe.

metoder

i 2011 udviklede vores gruppe en minimeret LVAD-implantationsteknik.22 mellem 2011 og 2013 udførte vi en prospektiv undersøgelse af 46 på hinanden følgende patienter ældre end 60 år, der krævede LVAD-operation som DT, fordi de ikke var berettigede til hjertetransplantation. Alle patienter blev opereret af det samme kirurgiske team, der besluttede, hvilken teknik der skulle bruges til implantation. Dataene fra 20 patienter, der modtog Lis-LVAD-implantation (hvad, hjertevarme Inc, Miami Lakes, USA) blev sammenlignet med dataene fra en kontrolgruppe på 26 patienter, der gennemgik konventionel sternotomi. Kliniske indikationskriterier for LVAD-implantation var som følger: signifikant nedsat hjertefunktion (venstre ventrikulær ejektionsfraktion 2

ildfast til medicinsk terapi, herunder inotrope afhængighed. Alle patienter med tidligere hjertekirurgi og/eller samtidig hjertekirurgi blev ekskluderet fra undersøgelsen. Udvidet inotrop støtte blev defineret som inotrop terapi for karrus 14 dage efter LVAD-implantation. Respirationssvigt blev defineret som lungesufficiens, der kræver intubation og ventilation i en periode på 96 timer eller mere til enhver tid under det postoperative ophold på grund af iltmætning i blodet

LIS-proceduren involverer 2 trin: for det første indsættes LVAD-pumpen gennem en anterolateral thoracotomi (femte eller sjette interkostale rum). For det andet udfører det kirurgiske team en øvre J-formet hemisternotomi til det tredje interkostale rum for at anastomose LVAD-udstrømningstransplantatet ende til side til den stigende aorta.22 endelig fik alle patienter det samme LVAD-system (hvad, Hjerteartikler) og blev implanteret ved hjælp af kardiopulmonal bypass. Implantationen blev efterfulgt af en 2-årig opfølgning, hvor patienterne besøgte poliklinikken 4 gange om året.

undersøgelsen er i overensstemmelse med principperne i Helsinki-erklæringen. Alle patienter gav skriftligt informeret samtykke, og undersøgelsen blev godkendt af det lokale institutionelle gennemgangsudvalg. Postoperativ lægehjælp blev opretholdt i henhold til sædvanlig praksis.

statistisk analyse

den statistiske analyse blev udført ved hjælp af SPSS 20.0 (IBM SPSS Statistics, IBM Corp, Armonyk, USA). Vi brugte uparret t-test, Fisher eksakt test, Pearson chi-firkantet test, og Kaplan-Meier overlevelsesestimering til statistisk analyse. Overlevelseskurver blev sammenlignet ved hjælp af log-rank-testen. Forskelle blev betragtet som signifikante ved P

resultater

Baseline-karakteristika er opsummeret i tabel 1 og var ens i begge patientgrupper. Der var en overvægt af mænd med gennemsnitlige præoperative udstødningsfraktioner målt ved transthoracisk ekkokardiografi på 20,2% (konventionel) og 18,5% (LIS). Det højre hjertekateter viste gennemsnitlige hjerteindekser på henholdsvis 1,9 L/min/m2 (konventionel) og 1,6 L/min/m2 (LIS) med gennemsnitlige pulmonale vaskulære modstande på henholdsvis 336,0 dyn*s*cm−5 (LIS) og 290,4 dyn*s*cm−5 (konventionel). Det gennemsnitlige pulmonale kapillære kiletryk varierede fra 29,4 mmHg (LIS) til 27,0 mmHg (konventionel). Præoperativ ekstrakorporeal membran-iltning (ECMO) – understøttelse blev udført hos 3 patienter i den konventionelle gruppe og hos 1 i LIS-gruppen. Overlevelseskurver for begge grupper er præsenteret i figur. Overlevelsen på hospitalet var 85,0% (LIS) og 76,9% (konventionel) (P = .71). Den 2-årige overlevelse var 85,0% for LIS-patienter og 69,2% for konventionelle patienter (P = .302). Overlevelseskurver blev sammenlignet ved hjælp af Mantel-koks-testen og viste P = .242. Dødsårsagerne i den konventionelle gruppe var intrakraniel blødning (25,0%), sepsis (25,0%), multiorgansvigt (25,0%), højre hjertesvigt (12,5%) og blødning relateret til kirurgi (12,5%). I Lis-gruppen blev døden udløst af højre hjertesvigt (33,3%), sepsis (33,3%) og multiorgansvigt (33,3%). En oversigt over alle bivirkninger er vist i tabel 2 og tabel 3. Der var en lavere forekomst af langvarig inotrop støtte i LIS-gruppen (5%) sammenlignet med 34, 6% hos patienter i den konventionelle gruppe (P = .028). Samlet intensivafdeling ophold var 15.2 larm 17.1 Dage hos konventionelt behandlede patienter og 12,1 til 12,1 dage i LIS-gruppen (P = .513). Det samlede antal ikke-overlevende på intensivafdelingen var 19,2% i den konventionelle gruppe og 15,0% i LIS-gruppen (%henviste til den samlede mængde ikke-overlevende i hver gruppe). I den konventionelle gruppe gennemgik alle 3 patienter med tidligere ECMO-behandling postoperativ ekstrakorporeal cirkulation. I LIS-gruppen var der 2 postoperative ECMO-patienter; 1 af disse modtog ECMO før LVAD-implantation. Postoperativ ECMO – behandlingstid var længere i den konventionelle gruppe: 10,0 liter 5.9 dage mod 5,0 5,7 dage hos LIS-patienter (P = .381). I LIS-gruppen krævede ingen af patienterne reoperation på grund af postoperativ blødning i modsætning til blødning, der krævede operation hos 26,9% af den konventionelle gruppe (P )

. Venstre ventrikulær assist device-relaterede infektioner blev dokumenteret hos 4% (konventionel) og 0% (LIS) af alle patienter (P > .99). Der var kun 1 patient i den konventionelle gruppe, der krævede pumpeudveksling på grund af dannelse af thrombus.

tabel 1.

Baseline Characteristics

Conventional (n = 26) LIS (n = 20) P
Age at implant, y 65.2 ± 4.5 66.9 ± 4.5 .22
Type of cardiomyopathy .44
DCM 10 (38.5) 8 (40.0)
ICM 14 (53.8) 12 (60.0)
Others 2 (7.7) 0 (0.0)
NYHA IV 21 (80.8) 16 (80.0) > .99
INTERMACS I 5 (19.2) 4 (20.0) .95
INTERMACS II 3 (11.5) 2 (10.0) 1.00
INTERMACS III 9 (34.6) 8 (40.0) .70
INTERMACS IV 9 (34.6) 6 (30.0) .74
mandlige køn 21 (80.8) 16 (80.0) > .99
BMI, kg / m2 25.9 ± 4.0 26.8 ± 5.2 .52
kropsoverfladeareal, m2 2.0 ± 0.1 1.9 ± 0.1 .38
serumnatrium, mmol / L 138.3 ± 4.8 137.2 ± 4.5 .43
serumkreatinin, mg/dL 123.9 ± 71.9 126.9 ± 60.5 .88
ekkokardiografi LVEF, % 20.2 ± 5.9 18.5 ± 6.6 .39
pulmonal vaskulær resistens, dyn * sek * cm−5 290.4 ± 151.6 336.0 ± 261.0 .56
hjerteindeks, L / min / m2 1.9 ± 0.6 1.6 ± 0.5 .01
pulmonalt kapillært kiletryk, mmHg 27.0 ± 7.0 29.4 ± 1.6 .65
centralt venetryk, mmHg 10.2 ± 7.5 11.8 ± 6.3 .44
CVP / PCP ratio 0.37 ± 0.28 0.43 ± 0.21 .47
historie af slagtilfælde, Nej. 4 (8.7) 1 (5.0) .37
IABP 3 (11.5) 0 (0.0) .25
VA-ECMO 3 (11.5) 1 (5.0) .62

BMI, body mass index, CVP, central venous pressure; DCM, dilated cardiomyopathy; IABP, intra-aortic balloon pump, ICM, ischemic cardiomyopathy; LIS, less invasive surgery; LVEF, left ventricular ejection fraction; NYHA, New York Heart Association; PCWP, pulmonary capillary wedge pressure; VA-ECMO, venoarterial extracorporeal membrane oxygenation.

Values are expressed as mean ± standard deviation or No. (%).

Kaplan-Meier estimates of survival.
figur.

Kaplan-Meier estimater af overlevelse.

(0.06 MB).

tabel 2.

bivirkninger efter Implantation (resultat på hospitalet)

konventionel (n = 26) LIS (n = 20) P
slagtilfælde
iskæmisk 0 (0.0) 0 (0.0) > .99
Hemorrhagic 2 (7.7) 0 (0.0) .498
Sepsis 5 (19.2) 1 (5.0) .212
Extended inotropic support 9 (34.6) 1 (5.0) .028
Postoperative VA-ECMO 3 (11.5) 2 (10.0) > .99
Respiratory failure 10 (38.4) 6 (30.0) .550
nyresvigt 8 (30.8) 5 (25.0) .749
leverdysfunktion 3 (11.5) 0 (0.0) .246
blødning, der kræver operation 7 (26.9) 0 (0.0) .014
død på hospitalet 6 (23.1) 3 (15.0) .711

LIS, mindre invasiv kirurgi; VA-ECMO, venoarteriel ekstrakorporeal membran iltning.

tabel 3.

bivirkninger efter Implantation (resultater efter udledning)

konventionel (n = 20) LIS (n = 17) P
undergruppe nr. ( % ) Nej. af hændelser / patient, y Nej. ( % ) Nej. af hændelser / patient, y
pumpe udskiftning 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
Stroke
Ischemic 0 (0.0) 0.00 1 (5.9) 0.030 .459
Hemorrhagic 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .990
Driveline-infections 2 (10.0) 0.053 1 (5.9) 0.030 > .99
Sepsis 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
LVAD trombose 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
Genophospitalisering 10 (50.0) 0.667 6 (30.0) 0.428 .368
dødsfald efter udskrivning 2 (10.0) 0.053 0 (0.0) 0.000 .489

LIS, mindre invasiv kirurgi; LVAD, venstre ventrikulær hjælpeanordninger.

for underkategorien “rehospitalisering” blev satserne beregnet på grundlag af LVAD-relateret rehospitalisering inden for 12 måneder efter den første hospitalsafladning.

diskussion

mindre invasive kirurgiske teknikker har bidraget til reduktion af kirurgisk traume i hjertekirurgi. Desuden reducerer LIS-tilgange i almindelighed hjertekirurgi komplikationsrater, såsom postoperativ blødning, postoperativ smerte og respirationsinsufficiens.15 I LVAD-terapi er LIS ret ny med kun få rapporter, der beskriver tidlige resultater.29-31 til dato er der ingen beviser for, at Lis-LVAD-implantation kan udføres sikkert hos DT-patienter med høj risiko. Denne undersøgelse blev således foretaget for at indsamle de relevante data til risikoestimering af LVAD-kirurgi hos disse patienter. For nylig udviklede vores gruppe en mindre traumatisk LVAD-implantationsteknik bestående af 2 hovedtrin: øvre J-formet hemisternotomi og venstre sidet anterolateral thoracotomi.22 den største fordel ved denne fremgangsmåde er, at perikardiet forbliver hovedsageligt lukket og bevarer de naturlige grænser for højre ventrikel. Dette gør det muligt at bevare højre hjertefunktion ved at undgå overudvidelse af højre ventrikel under LVAD-starten. Højre ventrikulær svækkelse styres almindeligvis af øgede inotropics i den tidlige postoperative fase. Således inkluderede vi dette i vores undersøgelse. Vores data viser, at der var en signifikant lavere forekomst af langvarig inotrop støtte i den minimalt invasive gruppe. Desuden blev alle disse patienter med succes kompenseret under denne behandling. Hos de patienter (n = 4), der havde haft global præoperativ hjertedekompensation og modtaget ECMO-behandling før implantation, var der ingen statistisk signifikant forskel mellem de 2 grupper. Ikke desto mindre viste længden af ECMO-behandling en tendens til at være kortere i LIS-gruppen. Fravænning fra ekstrakorporeal cirkulation var også lettere i LIS-gruppen; derudover var patienterne hæmodynamisk mere stabile. LIS-gruppen drage fordel af en anden fordel ved den operative teknik, nemlig at ingen af dem måtte genopereres på grund af perioperativ blødning. Dette kan forklares med de betydeligt reducerede snit og mindre kirurgisk traume. Desuden tillader LIS-teknikken udførelsen af vigtige kirurgiske trin, såsom syning af ring suturer off-pumpe uden fuld heparinisering. Ud over at tillade mindre snit bidrog dette til faldende blodtab i LIS-gruppen. Analysen af kontrolgruppen viste, at forekomsten af blødningsrelateret kirurgi i den konventionelle sternotomigruppe var sammenlignelig med de tidligere beskrevne.23

LIS-tilgangen forhindrede også vævsadhæsioner til fremtidig operation, skønt denne faktor kan være af sekundær betydning hos DT-patienter. Således kan gentagelsesoperationer blive mindre risikable efter en Lis-LVAD-implantation.

selvom vores Analyse ikke afslørede en statistisk signifikant forskel i dødelighed, viser Kaplan-Meier-overlevelseskurven en stærk tendens til fordel for LIS-tilgangen, hvor dødeligheden var 85% mod 69% i de første 2 postoperative år.

begrænsninger

en væsentlig begrænsning af den underliggende undersøgelse er, at der ikke var nogen randomisering. For så vidt formålet med undersøgelsen var at undersøge sikkerheden ved LIS ved LVAD-implantation, vi designede en prospektiv observationsundersøgelse. Således skal vores resultater evalueres i denne sammenhæng. Da analyse af baseline-egenskaber ikke afslørede nogen forskelle mellem 2-grupperne, vi betragter undersøgelsesdesignet som egnet til at afklare dette spørgsmål. Selvom forbedring i overlevelse ikke var statistisk signifikant i LIS-gruppen, demonstrerer vi, at Lis-behandlede patienter havde en lavere forekomst af kirurgiske komplikationer end den konventionelle gruppe. Da dette anses for at være den første undersøgelse af den art, vil disse foreløbige fund bidrage til at lancere multicenter randomiserede forsøg med en øget prøvekraft. Udvidelse af vores erfaring til andre centre med et større antal samlet behandlede patienter kan hjælpe med at bevise vores observationer.

konklusioner

vores data antyder, at implantationen af en miniaturiseret kontinuerlig strømningsenhed af LIS er sikker, gennemførlig og forbundet med flere positive effekter, herunder beskyttelse af højre ventrikel og en lavere forekomst af postoperativ blødning. På trods af den foreløbige karakter af resultaterne opnået i denne undersøgelse indikerer de, at dt-patienter ældre end 60 år, der gennemgår LVAD-implantation, kan opnå en 2-årig overlevelsesrate højere end 80%. Dette skaber et behov for multicenterundersøgelser med et større antal patienter for at undersøge, om satserne kan bevares statistisk. Da miniaturiseringsprocessen for LVAD ‘ er imidlertid pågår, er det sandsynligt, at LIS-LVAD-kirurgi i fremtiden vil få mere og mere betydning.

interessekonflikter

S. V. Rojas, M. Avsar og J. D. Schmitto er konsulent for SJM og SJM.

HVAD ER DER KENDT OM EMNET?

  • terapi med venstre ventrikulær hjælpeanordning får stadig større betydning i behandlingen af kongestiv hjertesvigt. Oprindeligt designet som bro-til-transplantationsstrategi, nye enheder er for nylig blevet brugt til langsigtet support. På grund af demografiske ændringer vil antallet af ældre patienter med hjertesvigt, der ikke er berettiget til hjertetransplantation, vokse, hvilket igen vil øge antallet af DT-kandidater. Denne målgruppe har imidlertid et højt niveau af comorbiditet med øget perioperativ dødelighed.

HVAD TILFØJER DENNE UNDERSØGELSE?

  • nye kirurgiske tilgange, der minimerer operativt traume, kan hjælpe med at forbedre den tidlige overlevelse ved at mindske kirurgiske komplikationer. Denne undersøgelse er den første af sin art, der sammenligner LIS med konventionel LVAD-implantation hos DT-patienter. Vores resultater viser, at Lis-LVAD-implantation er mulig og sikker i DT.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.