Terapie zařízení levé komory pro cílovou terapii: je méně invazivní chirurgie bezpečnou alternativou? | Revista Española de Cardiología

ÚVOD

Moderní konzervativní terapie srdečního selhání zlepšily se výsledky u dospělých pacientů.1 navzdory lékařskému pokroku v léčbě tohoto stavu zůstává samotná nemoc progresivním stavem. Projekce odhadují, že do roku 2020 se počet pacientů umírajících na kardiovaskulární onemocnění zvýší na více než 7 milionů po celém světě.2,3 transplantace srdce jako terapeutická možnost je silně omezena nedostatkem dárcovských orgánů, a proto je omezena hlavně na pacienty mladší 60 let.4,5 v době demografických změn, které se odrážejí ve stárnutí populace, existuje naléhavá potřeba alternativních a účinných terapií k léčbě srdečního selhání v konečném stadiu u starších pacientů.6 Zařízení pro asistenci levé komory (LVADs) jsou nyní široce používána jako cílová terapie (DT).7-13 pacienti s DT však mají zvýšené perioperační riziko s vysokou úmrtností.8 ve svém klíčovém článku Slaughter et al.14 ukázalo, že léčba LVAD s kontinuálním průtokem zlepšila přežití pacientů s DT až o 58% po 2 letech užívání pumpy. V této studii byli všichni pacienti podrobeni standardní chirurgické technice, což je úplná sternotomie. V té době byl tento chirurgický přístup povinný kvůli zvýšené velikosti pumpy a nedostatku chirurgických alternativ. Poznámky, plné sternotomie zahrnuje hlavní operativní trauma s vyšším rizikem pooperační respirační selhání, delší intrahospital pobytu, a perioperační krvácení.15-17 v chirurgii LVAD je obzvláště důležité vyhnout se krvácení, protože samotná terapie zahrnuje změny hemostázy, jako je získaný von Willebrandův syndrom, což také zvyšuje riziko perioperačního krvácení.18 podle přehledu literatury se výskyt krvácení vyžadujícího chirurgický zákrok a rozšířenou inotropní podporu pohybuje od 30% do 40% u pacientů s DT podstupujících úplnou sternotomií.14,19-21 navíc plná sternotomie znamená úplné otevření perikardu, které ruší přirozené omezení pravé komory, čímž přispívá k nebezpečí pooperačního selhání pravého srdce po zahájení LVAD.22

klíčovým rysem nejnovějších LVAD je jejich pozoruhodně Snížená velikost čerpadla.23,24 To usnadnilo rozvoj méně invazivní chirurgie (LIS) techniky pro implantaci, explantace a výměna ventrikulární pomoci zařízení.25-28 Očekává se, že nová éra implantace LIS-LVAD zlepší výsledky léčby snížením tak důležitých operačních komplikací,jako je krvácení nebo selhání pravé komory.29,30

Tato studie hlásí první dlouhodobé výsledky DT pacientů s terminálním srdečním selháním podstupujících minimálně invazivní technika pro průtokové čerpadlo implantace.

metody

V roce 2011 vyvinula naše skupina minimalizovanou implantační techniku LVAD.22 Mezi lety 2011 a 2013 jsme provedli prospektivní studii 46 po sobě jdoucích pacientů starších než 60 let, kteří potřebují lvadu jako DT, protože byly nezpůsobilé pro transplantaci srdce. Všichni pacienti byli operováni stejným chirurgickým týmem, který rozhodl, jakou techniku použít pro implantaci. Údaje 20 pacientů, kteří dostávali implantaci LIS-LVAD (HVAD, HeartWare Inc, Miami Lakes, Spojené státy americké), byly porovnány s údaji kontrolní skupiny 26 pacientů, kteří podstoupili konvenční sternotomii. Kritéria klinické indikace pro implantaci LVAD byla následující: významně zhoršená srdeční funkce (ejekční frakce levé komory 2

refrakterní k lékařské terapii, včetně závislosti na inotropech. Všichni pacienti s předchozí srdeční operací a / nebo souběžnou srdeční operací byli ze studie vyloučeni. Rozšířená inotropní podpora byla definována jako inotropní terapie po dobu ≥ 14 dnů po implantaci LVAD. Respirační selhání bylo definováno jako plicní insuficience vyžadující intubaci a ventilaci po dobu 96hours nebo více kdykoliv během pooperační pobyt z důvodu saturace krve kyslíkem

LIS postup zahrnuje 2 kroky: nejprve je LVAD pumpa vložena přes anterolaterální torakotomii(pátý nebo šestý interkostální prostor). Za druhé, operační tým provede horní J-tvaru hemisternotomy na třetím mezižebří, aby anastomose LVAD odliv štěpu end-to-side do vzestupné aorty.22 nakonec všichni pacienti dostali stejný systém LVAD (HVAD, HeartWare) a byli implantováni pomocí kardiopulmonálního bypassu. Po implantaci následovalo 2leté sledování, během kterého pacienti navštívili ambulanci 4krát ročně.

šetření je v souladu se zásadami uvedenými v Helsinské deklaraci. Všichni pacienti poskytli písemný informovaný souhlas a studie byla schválena místní institucionální kontrolní komisí. Pooperační lékařská péče byla udržována podle obvyklé praxe.

Statistické Analýzy

statistická analýza byla provedena pomocí SPSS 20.0 (IBM SPSS Statistisics, IBM Corp, Armonyk New York, Spojené Státy). Použili jsme nepárový t test, Fisherův exaktní test, Pearsonův chí-kvadrát test a Kaplan-Meierův odhad přežití pro statistickou analýzu. Křivky přežití byly porovnány pomocí log-rank testu. Rozdíly byly považovány za významné při P

výsledky

výchozí charakteristiky jsou shrnuty v tabulce 1 a byly podobné u obou skupin pacientů. Tam byla převaha mužů s tím předoperační ejekční frakce měří transtorakální echokardiografie 20,2% (konvenční) a 18,5% (LIS). Pravé srdce katetr ukázal znamenat srdeční indexy 1,9 L/min/m2 (konvenční) a 1,6 L/min/m2 (LIS) s tím plicní cévní rezistence z 336.0 dyn*s*cm−5 (LIS) a 290.4 dyn*s*cm−5 (konvenční), resp. Průměrný tlak plicního kapilárního klínu se pohyboval od 29,4 mmHg (LIS) do 27,0 mmHg (konvenční). Podpora předoperační extrakorporální membránové oxygenace (ECMO) byla provedena u 3 pacientů v konvenční skupině a u 1 ve skupině LIS. Křivky přežití pro obě skupiny jsou uvedeny na obrázku. Přežití v nemocnici bylo 85,0% (LIS) a 76,9% (konvenční) (P = .71). 2leté přežití bylo 85,0% u pacientů s LIS a 69,2% u konvenčních pacientů (P = .302). Křivky přežití byly porovnány pomocí testu Mantel-Cox a ukázaly P = .242. Příčiny smrti v konvenční skupině byly intrakraniální krvácení (25.0%), sepse (25.0%), multiorgánové selhání (25.0%), srdeční selhání (12,5%) a krvácení související s operace (12.5%). Ve skupině LIS byla smrt vyvolána selháním pravého srdce (33,3%), sepse (33,3%) a multiorgánovým selháním (33,3%). Přehled všech nežádoucích účinků je uveden v tabulce 2 a v tabulce 3. Tam byl nižší výskyt prodloužené inotropní podporu v LIS skupina (5%) ve srovnání s 34.6% u pacientů v konvenční skupině (P = .028). Celkový pobyt na jednotce intenzivní péče byl 15,2 ± 17.1 den u konvenčně léčených pacientů a 12,1 ± 12,1 dne ve skupině LIS (P = .513). Celkový počet nonsurvivors v jednotce intenzivní péče byl 19,2% v konvenční skupině a 15,0% v LIS skupiny (% uvedené celkové částky nonsurvivors v každé skupině). V konvenční skupině podstoupili Všichni 3 Pacienti s předchozí léčbou ECMO pooperační mimotělní oběh. Ve skupině LIS byli 2 pooperační pacienti s ECMO; 1 z nich dostal ECMO před implantací LVAD. Pooperační doba léčby ECMO byla delší v konvenční skupině: 10,0 ± 5.9 dní proti 5,0 ± 5,7 dne u pacientů s LIS (P = .381). V LIS skupině, žádný z pacientů je nutná reoperace z důvodu pooperační krvácení, na rozdíl od krvácení vyžadující chirurgický zákrok v o 26,9% konvenční skupině (P )

. Infekce související s levostrannou komorou byly dokumentovány u 4% (konvenční) a 0% (LIS) všech pacientů (P > .99). V konvenční skupině byl pouze 1 pacient, který vyžadoval výměnu pumpy kvůli tvorbě trombu.

Tabulka 1.

Baseline Characteristics

Conventional (n = 26) LIS (n = 20) P
Age at implant, y 65.2 ± 4.5 66.9 ± 4.5 .22
Type of cardiomyopathy .44
DCM 10 (38.5) 8 (40.0)
ICM 14 (53.8) 12 (60.0)
Others 2 (7.7) 0 (0.0)
NYHA IV 21 (80.8) 16 (80.0) > .99
INTERMACS I 5 (19.2) 4 (20.0) .95
INTERMACS II 3 (11.5) 2 (10.0) 1.00
INTERMACS III 9 (34.6) 8 (40.0) .70
INTERMACS IV 9 (34.6) 6 (30.0) .74
mužský sex 21 (80.8) 16 (80.0) > .99
BMI, kg / m2 25.9 ± 4.0 26.8 ± 5.2 .52
plocha povrchu těla, m2 2.0 ± 0.1 1.9 ± 0.1 .38
sodná sůl v séru, mmol / L 138.3 ± 4.8 137.2 ± 4.5 .43
sérový kreatinin, mg / dL 123.9 ± 71.9 126.9 ± 60.5 .88
echokardiografie LVEF, % 20.2 ± 5.9 18.5 ± 6.6 .39
Plicní vaskulární rezistence, dyn*sec*cm−5 290.4 ± 151.6 336.0 ± 261.0 .56
srdeční index, L / min / m2 1.9 ± 0.6 1.6 ± 0.5 .01
Tlak plicního kapilárního klínu, mmHg 27.0 ± 7.0 29.4 ± 1.6 .65
centrální žilní tlak, mmHg 10.2 ± 7.5 11.8 ± 6.3 .44
poměr CVP / PCWP 0.37 ± 0.28 0.43 ± 0.21 .47
historie mrtvice, ne. 4 (8.7) 1 (5.0) .37
IABP 3 (11.5) 0 (0.0) .25
VA-ECMO 3 (11.5) 1 (5.0) .62

BMI, body mass index, CVP, central venous pressure; DCM, dilated cardiomyopathy; IABP, intra-aortic balloon pump, ICM, ischemic cardiomyopathy; LIS, less invasive surgery; LVEF, left ventricular ejection fraction; NYHA, New York Heart Association; PCWP, pulmonary capillary wedge pressure; VA-ECMO, venoarterial extracorporeal membrane oxygenation.

Values are expressed as mean ± standard deviation or No. (%).

Kaplan-Meier estimates of survival.
obrázek.

Kaplan-Meierovy odhady přežití.

(0.06 MB).

Tabulka 2.

Nežádoucích účinků Po Implantaci (V-nemocnici Výsledku)

Konvenční (n = 26) LIS (n = 20) P
Mrtvice
Ischemická 0 (0.0) 0 (0.0) > .99
Hemorrhagic 2 (7.7) 0 (0.0) .498
Sepsis 5 (19.2) 1 (5.0) .212
Extended inotropic support 9 (34.6) 1 (5.0) .028
Postoperative VA-ECMO 3 (11.5) 2 (10.0) > .99
Respiratory failure 10 (38.4) 6 (30.0) .550
selhání ledvin 8 (30.8) 5 (25.0) .749
dysfunkce jater 3 (11.5) 0 (0.0) .246
krvácení vyžadující chirurgický zákrok 7 (26.9) 0 (0.0) .014
smrt v nemocnici 6 (23.1) 3 (15.0) .711

LIS, méně invazivní chirurgie; VA-ECMO, venoarteriální extrakorporální membránová oxygenace.

Tabulka 3.

Nežádoucích účinků Po Implantaci (Postdischarge Výsledky)

Konvenční (n = 20) LIS (n = 17) P
Podskupina Ne. ( % ) ne. příhod / pacient, y ne. ( % ) ne. z příhod/pacienta, y
výměna Čerpadla 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
Stroke
Ischemic 0 (0.0) 0.00 1 (5.9) 0.030 .459
Hemorrhagic 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .990
Driveline-infections 2 (10.0) 0.053 1 (5.9) 0.030 > .99
Sepsis 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
LVAD trombózy 1 (5.0) 0.026 0 (0.0) 0.000 > .99
Rehospitalization 10 (50.0) 0.667 6 (30.0) 0.428 .368
Úmrtí po propuštění 2 (10.0) 0.053 0 (0.0) 0.000 .489

LIS, méně invazivní chirurgie; LVAD, pomocná zařízení levé komory.

pro podkategorii „rehospitalizace“ byly sazby vypočteny na základě REHOSPITALIZACE související s LVAD do 12 měsíců po počátečním propuštění z nemocnice.

diskuse

méně invazivní chirurgické techniky přispěly ke snížení chirurgického traumatu v srdeční chirurgii. Navíc v obecné srdeční chirurgii přístupy LIS snižují míru komplikací, jako je pooperační krvácení, pooperační bolest a respirační nedostatečnost.15 v terapii LVAD je LIS poměrně nedávný s pouze několika zprávami popisujícími časné výsledky.29-31 k dnešnímu dni neexistují žádné důkazy o tom, že implantace LIS-LVAD může být bezpečně provedena u vysoce rizikových pacientů s DT. Proto byla tato studie provedena za účelem shromáždění relevantních údajů pro odhad rizika operace LVAD u těchto pacientů. Nedávno, naše skupina vyvinula méně traumatickou implantační techniku LVAD sestávající ze 2 hlavní kroky: horní polokoule ve tvaru J a levostranná anterolaterální torakotomie.22 hlavní výhodou tohoto přístupu je to, že perikard zůstává převážně uzavřený a zachovává přirozené limity pravé komory. To umožňuje zachovat funkci pravého srdce tím, že se zabrání nadměrné dilataci pravé komory během nástupu LVAD. Poškození pravé komory je obvykle řízeno zvýšenou inotropikou během časné pooperační fáze. Proto jsme to zahrnuli do našeho vyšetřování. Naše data ukazují, že v minimálně invazivní skupině byl významně nižší výskyt prodloužené inotropní podpory. Kromě toho byli všichni tito pacienti v rámci této léčby úspěšně kompenzováni. U pacientů (n = 4), kteří měli celosvětové předoperační srdeční dekompenzace a obdržel ECMO léčby před implantací, tam byl žádný statisticky významný rozdíl mezi 2 skupinami. Nicméně délka léčby ECMO vykazovala tendenci být kratší ve skupině LIS. Odstavení z mimotělního oběhu bylo také snazší ve skupině LIS; kromě toho byli pacienti hemodynamicky stabilnější. Skupina LIS měla prospěch z další výhody operační techniky, a to, že žádná z nich nemusela být reoperována kvůli perioperačnímu krvácení. To lze vysvětlit výrazně sníženými řezy a méně chirurgickým traumatem. Technika LIS navíc umožňuje provádění důležitých chirurgických kroků, jako jsou šicí kruhové stehy mimo čerpadlo bez úplné heparinizace. Kromě umožnění menších řezů to přispělo ke snížení ztráty krve ve skupině LIS. Analýza kontrolní skupiny ukázala, že incidence operace související s krvácením v konvenční sternotomické skupině byla srovnatelná s těmi, které byly popsány dříve.23

přístup LIS také zabránil adhezi tkání pro budoucí chirurgický zákrok, i když tento faktor může mít u pacientů s DT druhořadý význam. Operace opakování tak mohou být po implantaci LIS-LVAD méně riskantní.

i když se naše analýza neodhalila statisticky významný rozdíl v úmrtnosti, Kaplan-Meierovy křivky přežití ukazuje silnou tendenci ve prospěch LIS přístup, s úmrtností, že 85% vs 69% v prvních 2 pooperačních let.

omezení

hlavním omezením základní studie je, že nedošlo k žádné randomizaci. Pokud bylo účelem studie zkoumat bezpečnost LIS při implantaci LVAD, Navrhli jsme prospektivní observační studii. Naše výsledky by tedy měly být hodnoceny v této souvislosti. Protože analýza základních charakteristik neodhalila žádné rozdíly mezi 2 skupinami, považujeme návrh studie za vhodný k objasnění této otázky. I když zlepšení přežití nebylo statisticky významné ve skupině LIS, prokazujeme, že pacienti léčení LIS měli nižší výskyt chirurgických komplikací než konvenční skupina. Jako to je považováno za první studii tohoto druhu, tyto předběžné výsledky budou přispívat k zahájení multicentrické randomizované studie s větší vzorek moci. Rozšíření našich zkušeností do dalších center s větším počtem celkově léčených pacientů by mohlo pomoci prokázat naše pozorování.

ZÁVĚRY

Naše data naznačují, že implantace miniaturní průtokové zařízení LIS je bezpečná, proveditelná, a je spojeno s několika pozitivními účinky včetně ochrany pravé komory a nižší výskyt pooperační krvácení. Navzdory předběžné povaze výsledky získané v této studii ukazují, že DT u pacientů starších než 60 let, podstupujících implantaci LVAD, může dosáhnout 2-leté přežití vyšší než 80%. To vytváří potřebu multicentrických studií s větším počtem pacientů, aby se zjistilo, zda lze sazby statisticky zachovat. Vzhledem k tomu, že proces miniaturizace LVAD probíhá, je pravděpodobné, že v budoucnu bude operace LIS-LVAD získávat stále větší význam.

střet zájmů

s. v. Rojas, m. Avsar a J. D. Schmitto jsou konzultanti pro HeartWare Inc a SJM.

CO JE O TÉMATU ZNÁMO?

  • terapie pomocným zařízením levé komory nabývá na důležitosti při léčbě městnavého srdečního selhání. Nová zařízení, která byla původně navržena jako strategie přechodu na transplantaci, se v poslední době používají k dlouhodobé podpoře. Navíc v důsledku demografických změn poroste počet starších pacientů se srdečním selháním nezpůsobilých k transplantaci srdce, což zase zvýší počet kandidátů na DT. Tato cílová skupina má však vysokou úroveň komorbidity se zvýšenou perioperační mortalitou.

CO TATO STUDIE PŘIDÁVÁ?

  • nové chirurgické přístupy, které minimalizují operační trauma, mohou pomoci zlepšit včasné přežití snížením chirurgických komplikací. Tato studie je první svého druhu, která porovnává LIS s konvenční implantací LVAD u pacientů s DT. Naše výsledky ukazují, že implantace LIS-LVAD je proveditelná a bezpečná v DT.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.